導讀：如何判斷甲狀腺結節是良性還是惡性，本文做了一個總結。
甲狀腺結節指由於甲狀腺組織局部生長或含有液體的囊腫所形成的腫塊，隨著高分辨率B超檢查的普及，查出甲狀腺結節的人越來越多，如今甲狀腺結節成為了非常常見的內分泌疾病，觸診獲得的甲狀腺結節患病率為3％～7％，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20％～76％。甲狀腺結節中的甲狀腺癌的患病率為5％～15％。
哪些超聲特徵惡性程度高？
對於甲狀腺結節來說，超聲影像學檢查非常重要，表1總結了可疑惡性和良性的超聲特徵，是後面考慮是否進行穿刺診斷的參考依據之一。
表1 甲狀腺結節的可疑惡性和良性的超聲特徵
那麼，這些超聲影像都是什麼樣的呢？舉例說明。
1.棗核
甲狀腺結節可疑惡性超聲特徵中提到結節縱橫比（A/T）≥1，有的情況下是測量上下/前後徑比值（L/A）＜1，同樣具有參考意義，在超聲圖上看就像一個立著的棗核一樣，很典型（圖1）。據稱，甲狀腺惡性腫瘤呈“球狀”或“站立位”生長是為了使更多腫瘤細胞與周圍組織接觸以獲取更多營養，促進腫瘤細胞生長，這個特徵在乳頭狀癌比較敏感，而且乳頭狀癌在甲狀腺癌中所佔比例很高（80%），因此這一條超聲特徵具有一定的意義。
圖1 甲狀腺乳頭狀癌二維灰階縱斷面顯像，A/T比值＞1
2.高回聲、等回聲和低迴聲
按照結節內部囊實結構所佔比，可以大致將結節分為：囊性、囊實混合性和實性三類。按照實質部分回聲可以將腺瘤分為高回聲、等回聲以及低迴聲。用乳頭狀癌舉例，其中多數為實性結節，隨著液化部分增多，結節惡變的可能性在下降，完全囊性的結節癌變的幾率為0%。由於判斷囊實結構比帶有一定主觀因素，因此按照囊實比值判斷結節惡變的可靠程度低。但是近年表現為囊實混合性的乳頭狀癌比例有所增加（圖2-4）。
圖2 甲狀腺乳頭狀癌二維灰階縱斷面顯像，囊實結構各半
圖3 甲狀腺腺瘤等回聲結節
圖4 甲狀腺腺瘤低迴聲結節形態規則，邊界清晰
3.彗星尾和微鈣化
以往研究多認為鈣化是一個需要警惕的超聲特徵，出現鈣化的結節惡變的可能性是非鈣化結節的1倍。而一旦鈣化出現在單發、實性、低迴聲結節，其診斷為惡性結節的可能性接近80%。
乳頭狀癌就可以出現各種類型的鈣化，以微鈣化多見。受儀器分辨率限制，診斷醫師認知和判斷能力等諸多因素影響，許多結節內部的微小強回聲灶被誤判為微鈣化。微小強回聲灶是指甲狀腺結節內部存在直徑小於2mm且不伴有聲影的強回聲，包含了膠質鈣化或者微鈣化等形式。研究發現強回聲灶可能出現於下述幾類結節：①濾泡增生囊腫，強回聲灶多是膠質鈣化或膠質結晶，遊離於液化區，呈圓形或者類圓形，後方彗星尾徵呈倒三角形（圖5）。②複雜的囊性結節，多以兩種形式存在，一種是呈扁長形黏附於纖維分隔，後方伴或者不伴彗星尾徵；另一種是散佈在壞死碎屑或實質部分，圓形，多數伴有彗星尾徵。③以乳頭狀癌為主的惡性腫瘤，微鈣化作為診斷惡性腫瘤的指標，特異性最高（85.8%～95%），陽性預測率也較高（41.8%～94.2%）。過去的研究認為彗星尾徵因膠質凝聚而產生，而膠質多存在於良性結節，因此很多學者認為彗星尾徵是良性徵象。
圖5 濾泡增生囊腫二維灰階縱斷面顯像，無回聲內部見微小強回聲伴彗星尾徵
病理學認為砂礫體並非乳頭狀癌特有，很多良性病變，如濾泡狀瘤以及橋本甲狀腺炎等疾病也可出現，但是如果砂礫體同時滿足下列條件：圓形或者球形分佈；呈同心板層狀鈣質沉積；位於腫瘤間質或者淋巴腔隙內部，則乳頭狀癌的診斷基本確立。同時並非所有乳頭狀癌均存在砂礫體，其存在於40%～50%的乳頭狀癌。微鈣化診斷乳頭狀癌的超聲敏感性並不高，而特異性卻較高。如果微鈣化體積越小，數目越多，則診斷可靠性越高。乳頭狀癌也會出現粗大鈣化。粗大鈣化診斷價值低於微鈣化，但是其出現率不低，很多情況下是合併微鈣化一起出現（圖6）。
圖6 甲狀腺乳頭狀癌二維灰階縱斷面顯像，結節內部多發微鈣化，小箭頭為孤立微鈣化，大箭頭為微鈣化聚集成堆
以往研究常認為環狀鈣化是由於營養不良導致的，多見於良性結節。現有研究發現，具有周邊鈣化的結節中惡性佔18.5%，良性佔81.5%，由此可見並不能因為結節表現為周邊鈣化而放鬆對結節的隨訪。另外，韓國學者發現中斷的周邊鈣化更多見於惡性結節，其OR值為7.9。出現此類超聲徵象可能是由於腫瘤細胞浸潤生長，向周圍突破導致的。
4.火焰山
甲狀腺結節的血流分佈形態一般分為四類：一類，無血流分佈；二類，周邊血流，內部無血流或極少量分佈；三類，周邊及內部均有血流分佈；四類，只有內部血流，周邊無血流分佈。也有學者將甲狀腺結節的血流分佈情況分為四級：一級，結節無血流；二級，結節僅有周邊血流；三級，中等量血流由周邊通入結節；四級，結節血流豐富。研究認為彩色多普勒在甲狀腺結節的良惡性診斷中有較高的價值，三、四級血流分佈形態是惡性腫瘤的特徵性表現（圖7）。很多研究對血流分佈形態的預測價值進行評估，結論各不相同。單純以血流分佈形態作為良惡性鑑別診斷標準，診斷價值並不高。
圖7 甲狀腺乳頭狀癌彩色多普勒縱斷面顯像，血流分佈呈混合型，低迴聲部分血流較豐富
細針穿刺和生化檢查
此外，甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（細針穿刺/FNA）是甲狀腺結節診斷過程中非常重要的檢查方法，根據超聲報告的內容，有一部分患者需要進一步檢查。內分泌醫生應該根據結節的特殊超聲特徵，推斷結節的惡性風險；結合結節大小，做出是否行FNA的建議。
此外，生化檢查也對結節的診斷有一定幫助。多數甲狀腺腺瘤（起源於甲狀腺濾泡的良性腫瘤）患者甲狀腺功能及相關抗體可在正常範圍，功能性腺瘤患者可出現三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）升高，促甲狀腺素（TSH）可降低或正常，甲狀腺吸碘率增高。判斷有無甲狀腺功能異常，TSH水平升高，分化型甲狀腺癌風險增加。另外，甲狀腺球蛋白（thymoglobulin，TG）測定：TG值＞10ng/ml為異常。不過任何甲狀腺疾病的活動期，如單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發現血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標誌物用於定性診斷。
參考文獻：
[1] 鄔宏恂、包建東. 甲狀腺疾病超聲診斷圖譜[M].天津：天津科技翻譯出版有限公司.
[2] 陳家倫，寧光，潘長玉，孟迅吾，陳名道. 臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社.
