每次事故賠償限額約定是否有效與相關理賠問題——兼論保險人提示與說明義務
本文作者：陳禹彥
概要：
“本保單每次事故賠償限額100萬”的約定是否為免責條款；若是，保險人應當如何履行《保險法》規定的提示與說明義務。 在保險合同訂立之時，保險人履行提示與說明義務應當遵循保險法及其司法解釋的規定，根據展業的實際情況，正確、靈活地履行提示說明義務，切實保障被保險人合法權益；保險事故發生之後，雙方應當及時磋商，確立保險公估機構的選定，如果無法達成一致且對對方公估報告結果無法認同，也需要審慎審核公估報告的形式與細節。
案例：
原告A公司就某地建築物三樓的存貨在2016年9月向B保險公司投保，核定保險金額1000萬元人民幣，保險合同依法成立並生效。財產綜合險保單明細表第十條特別約定：“本保單每次事故賠償限額100萬”。2017年2月，A公司投保的某棟建築物三樓倉庫發生火災，保險事故發生。消防局於2017年3作出火災事故認定，起火原因排除外來火源、遺留火種，不排除電氣線路故障所致。A公司在2017年4月按B保險公司要求申請複核，消防局在2017年6月作出維持原認定書內容的決定。A公司僅被口頭告知保險公估金額為340萬人民幣，公估公司與B保險公司都拒絕出示公估報告給A公司，且B保險公司只願意賠償100萬元，因此雙方未達成一致理賠意見，A公司訴至法院。
一、 關於財產保險合同的保險單特別約定中：“本保單每次事故賠償限額100萬。”的約定是否為免責條款。
《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關於適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”《保險法司法解釋二》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。”在本案中，保險金額1000萬元人民幣，但保單明細表約定“本保單每次事故賠償限額100萬。”根據文義解釋，若發生單次保險事故，則賠償限額從1000多萬元人民幣變為100萬人民幣，因此顯然有“減輕保險人責任”的性質，在（2017）京03民終6785號判決中法院亦認為此類保險條款屬於減輕或免除保險公司承擔賠償責任的條款。
故而，根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，B保險公司應當對前述免責條款盡到提示和說明義務。[1][1] （2017）京03民終6785號
二、B保險公司是否完成法定提示義務。
《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規定，即保險人應當在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中的免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。[1]
對於提示義務，首先是要明確提示載體。提示的載體根據銀保監會備案的保險條款第一條：“保險合同組成包括投保單、保險單等所有保險憑證。”只要該保險憑證上存在需要提示的內容。任何保險憑證只要包含免除保險人責任的格式條款，就應當在該憑證上進行提示；
其次是合理的提示方法，提示方法包括字體、文字、符號或其他明顯標識的不同。例如採取字體放大、特別字體、下劃線、加黑印製等辦法，使得被保險人能夠輕鬆識別應當注意的條款。當然，法律也支持類似於口頭提示等其他的提示方式，但是鑑於舉證的便利以及可信度，目前財產保險還是以書面為主，大額人壽保險部分會有錄音錄像等手段輔助證明口頭提示；[2]
其三，足夠警示的程度。提示必須達到足以使投保人注意的程度，此處的投保人應理解為具備社會大眾一般常識的投保人，且該投保人為理性消費者，不可苛責保險人過多。只要在某提示之下，一般理性的自然人能夠理解，就應認為保險人已經盡到提示義務。但針對特別人群，比如因老、弱、病、殘或文盲、半文盲等原因而對事物認知受到影響的人群要盡特別提示注意義務，保險人必須明確向這些特殊的投保人或被保險人群體一一明確地指出或宣讀免除或限制其責任條款。同時，不僅要區別標識免責條款，保險人還應主動向投保人出示該條款，提醒投保人注意到該條款的存在，否則投保人難以知悉該條款的存在。因此，保險人在投保單或相關保險憑證上通過特別標識對免除保險人責任的條款進行特定化後的同時，應向投保人出示該條款，並提醒其注意到這些免責條款。[3]
提示注意行為鬚髮生於保險合同訂立之時或者之前。保險公司作為提供格式保險條款一方當事人，必須保證在保險合同訂立之前或者之時將保險條款中之免除或限制責任條款以合理的方式提示給投保人或被保險人，以便於投保人或被保險人作出是否簽訂合同的選擇。
在本案中，某保險公司出具的保險條款特別約定中，並沒有使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌作出提示。且也沒有相關錄音錄像證據輔助證明存在其它的提示方式，在此情況下，可以認定某保險公司對該條款作為免責條款的說明義務未盡到。因此，該條款作為免責的格式條款不發生法律效力。
[1]《最高人民法院司法觀點集成(新編版)•商事卷III》1928頁
[2]張雪楳：《保險人說明義務若干問題探析》，載《法律適用》2010年第8期。
[3]最高人民法院民事審判第二庭編著：《最高人民法院關於保險法司法解釋（二）理解與適用》，人民法院出版社2013年版，第281～283頁。
三、關於B保險公司公司是否完成法定說明義務。
《保險法司法解釋二》第十三條規定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。” 根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十四條關於“保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明並經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準”的規定，本案中要證明B保險公司是否對原告履行了說明義務，在其沒有其他證據證明的情況下，主要是看投保單所示內容。[1]A公司填寫並提交給某保險公司的《投保單》是認定雙方對於免責條款的特別約定“每次賠償限額100萬”是否生效的關鍵證據。《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第七十五條規定了，“有證據證明一方當事人持有證據無正當理由拒不提供的如果對方當事人主張該證據的內容不利於證據持有人可以推定該主張成立。”投保單隻有一式一份，投保人填寫後提交給保險公司保管。現某保險公司作為該投保單的持有人拒不提供該投保單，應承擔對其不利的法律後果。【（2015）蘇中商終字第01769號】判決中蘇州中院認為，即使投保單聲明處有投保人簽章，但是該條款為保險人事先印製，以格式條款形式給投保人簽章，並不能完全證明保險人已經履行了明確說明的義務。同樣觀點的還有【（2016）蘇05民終8987號判決】。
[1]最高人民法院民事審判第二庭編著：《最高人民法院關於保險法司法解釋（二）理解與適用》，人民法院出版社2013年版，第174～175頁。
四、 關於“本保單每次事故賠償限額100萬”的約定缺乏現代保險的科學依據而為顯失公平的條款。
根據保險原理，保費的釐定是依照精算法則進行釐定，即在某個保險產品中設定多個風險因子對事故發生的概率進行預估，以保險金額乘以事故發生的概率，加上保險業務的相關手續費、營銷、行政費用等制定出最終的費率，報保監會審批或者備案而後推向市場進行銷售。且每次事故賠償限額約定來源於海上保險，因為船舶碰撞、自然災害、大風等事故導致船舶和貨物損失並不必然導致全損以及推定全損，因此根據投保需要，區別保費高低，每次事故賠償限額的約定會大大降低保費，在船舶保險和貨物保險必須的水險市場裡形成了一個行業操作。後引入國內水路、陸路貨物運輸保險之中，但在企財險中則鮮有此類約定，企財險的基本保險責任範圍是火災、爆炸以及雷擊、暴雨、泥石流、飛機墜落等嚴重的自然災害和外來災難，每次發生保險事故大多為全損，以將近千萬的貨值投保，卻附帶百萬的每次限額，被保險人完全明白且知悉的情形下是難以接受該保險的，這也不符合保險實務。本案中，A公司2016年購買的企業財產保險基本險，非為最新研發的保險產品，風險因子為固定，保險費率為千分之一點五。根據A公司提供的證據，在2013-2015年同樣在其他保險公司購買的保單可見，保險金額都為1000萬人民幣，保險費率為保險金額的千分之一點五，但2013-2015年的保單都沒有“本保單每次事故賠償限額100萬”的約定。而某保險公司並沒有出具對於該保險合同的精算依據，如上所言，“本保單每次事故賠償限額100萬”會極大的減輕保險人的責任，如果為公平的保險合同，保費應當大幅度降低，但某保險公司的保費並沒有分毫降低。換而言之，其依照千分之五的保險金額收取保費外，又擅自添加免責條款“本保單每次事故賠償限額100萬”，即A公司花了1000多萬保險金額的保費卻只得到了100萬保險金額的保障。因此本案中“本保單每次事故賠償限額100萬”的約定缺乏現代保險的科學依據而為顯失公平的條款。
五、A公司能否要求B保險公司理賠款逾期賠付的利息。
根據保險法第二十三條：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形複雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。” 以及《保險法司法解釋二》第十五條：“保險法第二十三條規定的三十日核定期間，應自保險人初次收到索賠請求及投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料之日起算。保險人主張扣除投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料期間的，人民法院應予支持。扣除期間自保險人根據保險法第二十二條規定作出的通知到達投保人、被保險人或者受益人之日起，至投保人、被保險人或者受益人按照通知要求補充提供的有關證明和資料到達保險人之日止。”《保險法》第二十五條規定：“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額後，應當支付相應的差額。”本案中，保險事故發生之日，A公司已經申請保險人理賠，並按照保險人所委託公估師要求將索賠資料送達保險人，按照上述法律規定，即使情況複雜，保險人應當最遲在索賠資料送達至保險人之日起30日內核定責任並且最遲60日內支付賠款，更遑論本案只有存貨損失並無固定資產、設備等其他損失需要核定的情況。
因此某保險公司應支付自保險事故發生之日後兩個月起至賠付之日止的，以可確定理賠金額數字為本金的銀行同期貸款利率的利息。
六、在賠償限額打破之後，下一步也就是辨別公估報告的合理性問題。
一般保險事故發生，都會由保險公司尋求委託其常年合作的公估機構對保險事故已造成的損失進行公估，同時保險公司也會尋求被保險人認可，但由於實務中保險公司所聘請的公估機構所做的估損數字都會偏低於實際損失，越來越多的被保險人並不同意聽從保險公司的建議共同委託由保險公司選定的公估機構出具公估報告，如此情況，保險公司也會單獨委託聘請製作公估報告。且不論公估結果為何，雙方是否認可，公估費通過公估機構和保險公司的常年協議都由保險公司承擔。因此，作為法律人如何審核一份雙方爭議巨大的公估報告成了保險案件的癥結所在。
其一，需要審查公估報告有無附帶公估師證、公估機構營業執照等資格證明；
其二，公估報告概要首頁是否有評估依據、評估方法、評估標準（一個公估報告連基本的準則都沒有訂立，如何進行評估）；
其三、需要核查時間細節，比如查勘日期和事故發生日期，因為公估報告多為公估機構底板修改，實務中完成後多根據委託人意願調整，其時間細節會是一份報告是否合理、真實的突破口（比如公估報告查勘日期寫成保險事故發生之日，且查勘日期為事故發生之前幾個小時，事故發生日期與消防事故認定書中的日期不一致，其查勘日期和事故發生之日無法保持一致，顯然與事實大相徑庭）；
其四、在消防事故認定書無法認定責任且沒有相關證據的情況下，公估報告卻確定為被保險人的責任，顯然會有傾向性的一個偏頗；
其五，認真核實事故現場情況，比如公估報告的過火倉庫平面圖與建築物設計圖和現場實際堆放貨物不同，第一時間應該拍取現場相關照片以及查勘以備糾紛產生；
其六、 公估報告是否完整備有附件、清點現場照片、被保險人的報損清單、委託方或者被保險人提供的資料清單、公估委託合同、發票等公估報告的支持證據，以證明公估委託過程和實際支持公估報告證據的真實性。
結論：
“本保單每次事故賠償限額100萬”的約定應當為免責條款，既是免責條款，則應當履行《保險法》規定的提示與說明義務。若B保險公司投保單缺失或者拒不提供投保單，根據企財險《保險條款》第一條規定：“本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證以及批單組成。”投保單作為保險合同的重要組成部分，其上記載的“投保人聲明部分”是保險人是否履行了提示說明義務的重要證據。若保險人不提供，一則按照《保險法司法解釋二》應當承擔舉證不能的後果——免責條款概不生效；二則保險單為保險人的保險合同之承諾，由被保險人持有，投保單為投保人的保險合同之邀約，為保險人持有，若缺失投保單，則保險合同之全部內容無磋商訂立的過程，皆為保險人單方出具之格式條款，不產生效力。對於公估報告多為保險人常年合作的公估機構所出具，一般被保險人無法瞭解其專業性從而導致的理賠難，也可從其報告的形式和基本架構和細節，進行相應的質證和審閱。
- 作者簡介
陳禹彥
任職上海蘭迪律師事務所，金融與保險團隊高級合夥人。
中南大學法學學士，臺灣中正大學法學碩士。
執業領域：金融與保險、海事海商、國際商事爭議解決。曾於平安財險等保險機構總部任職，累計處理重大保險訴訟案件近百餘件，審查國內及涉外重大合同數百餘件，擅於處理法律關係複雜、爭議焦點諸多、標的金額巨大的訴訟案件，常年為多家保險公司提供綜合性法律服務，並致力於保險法研究，已在期刊、雜誌等公開發表專業論文十五篇。
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