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導讀：近期發表於JAMA Surgery雜誌上的一項美國隊列研究表明，在手術前使用二甲雙胍，與糖尿病患者大手術後90天內，死亡風險相對下降28%有關！
名聲在外的二甲雙胍
二甲雙胍是2型糖尿病（T2DM）治療的一線用藥，在糖尿病治療領域應用廣泛。不過，更為令人津津樂道的是有關它的各種降糖外的“神技能”，如延緩衰老、抑制腫瘤、調節腸道菌群、多囊卵巢綜合徵甚至脫髮的治療等等。其中有一些已經應用於臨床實踐，而更多的僅停留在“美好希望”這個階段。
為何做這樣的一項研究？
有研究顯示獨立於對血糖的影響，二甲雙胍的抗炎特性可能有助於改善細胞炎症和器官損傷的累積。而這引起了科研人員的興趣，於是進行了此項回顧性研究，來評估大手術前使用二甲雙胍是否與較低的術後死亡率和再入院風險相關。
科研人員收集了於2010年1月1日-2016年1月1日在美國賓夕法尼亞州15個醫院接受重大外科手術的成年糖尿病患者的相關數據來予以分析。其中，二甲雙胍暴露組納入的為術前180天內有1項或多項二甲雙胍處方記錄的患者；而非暴露組納入的則是無二甲雙胍處方記錄或藥物使用清單中無二甲雙胍的患者。
此外，排除了沒有明確的二甲雙胍用藥指徵的患者（如1型糖尿病患者），和術前180天內無eGFR數據記錄或eGFR＜30ml/min/1.73m^2的患者（二甲雙胍使用禁忌）。
經過1:1評分配比，二甲雙胍暴露組和非暴露組分別納入2730名成年T2DM患者（25名參與者失訪），這5460名參與者的平均年齡為67.7歲，女性佔比53%，絕大多數為白種人（89%），平均體質指數為33.5kg/m^2，平均隨訪時間超過4.5年，兩組基線特徵相似。
其中大手術涵蓋了普外、胸外、骨科、神經外等多個科室且需要全麻和術後住院的手術。
主要評價結果：術後90天內的死亡率。
次要評價結果：術後30天內的死亡率、5年生存率、出院後30天和90天內的再入院率以及術前炎症標記物水平——中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。
二甲雙胍或大幅降低術後死亡風險
術前暴露於二甲雙胍的2729名患者中，術後30天內死亡49人（約2%），90天內死亡89人（約3%），5年內死亡360人（約13%），未暴露組的2727名患者中，上述三個數據分別為56（約2%）、124（約5%）和471（約17%）人。
進一步分析得出結果:
➤二甲雙胍的使用與術後90天內死亡風險降低28%顯著相關（HR 0.72，P=0.02），而亞組分析提示，這種獲益在普外相關大手術中更為明顯（HR 0.57，0.33-0.98）；
➤5年內死亡風險暴露組相比非暴露組更是降低了36%（HR 0.74，P=0.01）。
圖1 術後90天和術後5年兩組死亡情況對比
二甲雙胍或大幅降低再入院風險
二甲雙胍暴露組出院後30天和90天內再入院的比例為11%和20%，非暴露組上述數據為13%和23%。
進一步分析表明：
➤術前二甲雙胍的暴露與出院後30天再入院風險降低16%相關；
➤術前二甲雙胍的暴露與出院後90天再入院風險降低14%相關。
二甲雙胍帶來以上獲益，背後的原因是？
與非暴露組相比，暴露於二甲雙胍的患者術前平均全身炎症標誌物NLR明顯更低（4.5 vs. 5.0，P＜0.001）。同時其他研究證實，術前炎症水平較低可預估術後發病率和死亡率的改善，因此科研人員推測二甲雙胍帶來的此項外科獲益，或許正是與其改善機體炎症狀態有關。
本項研究帶來的思考
在隨刊社論中，有學者提及：“就像β受體阻滯劑、他汀類他藥物和免疫營養素一樣，術前使用二甲雙胍，被證實與患者手術預後的改善有關。目前需要探究的是，圍手術期如何使用上述藥物來達到最佳的術後獲益，不過只是時間的問題罷了。”
科研人員指出，本項研究仍存在一定的侷限性，例如一半以上的患者在手術前後都使用了他汀類藥物，但本項研究並未就他汀類藥物的使用進行調整，這一混淆因素應在未來的研究中予以排除。
二甲雙胍帶來的這種手術後獲益到底有多強，還需要更多的研究來予以評估。不過，匹茲堡大學已經啟動了一項隨機安慰劑對照研究，來評估低、中、高不同劑量二甲雙胍對手術預後的影響。
二甲雙胍給了我們太多的驚喜，神技能更是有“衝出內科，走向外科”的趨勢。不久的將來，術前吃“瓜”說不定就會成為新的標準。
參考資料：
[1] Reitz K M, Marroquin O C, Zenati M S, et al. Association Between Preoperative Metformin Exposure and Postoperative Outcomes in Adults With Type 2 Diabetes[J]. JAMA surgery, 2020: e200416.
[2] George E L, Wren S M. Improving Outcomes After Surgery-An Old Medication With Unexpected Benefits[J]. JAMA surgery, 2020: e200417.
[3] https://www.medpagetoday.com/primarycare/diabetes/85887
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