美国卫生和公共服务部（HHS）及美国农业部（USDA）发表的《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》和《2015-2020美国居民膳食指南》为有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的人群管理提供了循证证据。两者均强调了饮食及运动干预对降低ASCVD风险的重要性。本文回顾了这些指南中的建议以及心脏健康饮食的最新文献，以郷读者。
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碳水化合物
碳水化合物可分为简单碳水化合物和复杂碳水化合物，两者被消化吸收的速度不同。复杂碳水化合物包括全谷类面包、全谷类糕点、燕麦片和高纤维谷物，与降低ASCVD、癌症风险及全因死亡率相关。白面包、糕点、薯条和饼干等精制谷物并未显示出同样的获益，应被限制。
添加糖或糖浆是常见的饮食来源的简单碳水化合物。添加糖与心血管疾病死亡率之间具有剂量依赖关系。当然，这些不包括水果和奶中的天然糖。然而，值得注意的是，许多果汁和冰沙中都含有添加糖。
除此之外，许多传统上认为不甜的食物，如番茄酱、沙拉酱，甚至酸奶中均含有大量的糖。因此，成年人在选择食物时，应阅读食品说明书。许多食品说明书上都表明了添加糖，这或有助于消费者减少添加糖地摄入。许多指南推荐每天的糖摄入量<25g。
水果蔬菜
ACC/AHA和USDA表示，水果和蔬菜是健康饮食的主要成份。所有水果和蔬菜均有健康获益，绿叶蔬菜和浆果地摄入还有额外获益。淀粉类蔬菜（白薯、玉米、青豆）含有较多的复杂碳水化合物，但热量密集，应适量食用。在选择水果时，建议选择新鲜水果而不是水果干/果脯。这是因为新鲜水果的含糖量较低（许多果脯/水果干中有添加糖），热量密度也较低。
脂肪
膳食脂肪可分为三大类：不饱和脂肪（单不饱和及多不饱和脂肪）、饱和脂肪及反式脂肪。
通常，乳制品、肉制品及许多加工食品（冷冻披萨、快餐、饼干、薯片等）中可能会增加反式脂肪，以延长食物的保质期。反式脂肪与心血管疾病的不良结局密切相关，应减少摄入。
饱和脂肪主要存在于乳制品和肉类中。减少饱和脂肪摄入与降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相关，因此应鼓励限制饱和脂肪酸地摄入。尽管目前乳制品与心血管健康之间的关系尚不清楚，但应鼓励低饱和脂肪摄入，而不是全脂和反式脂肪地摄入。
在橄榄、坚果、种子、油和鱼中可以找到单不饱和脂肪及多不饱和脂肪。有趣的是，不饱和脂肪摄入与ASCVD风险成反比，以热量相当的单不饱和脂肪或多不饱和脂肪替代饱和脂肪可降低总死亡率。尽管不饱和脂肪具有相当高的热量，但应鼓励患者摄入不饱和脂肪，而不是饱和脂肪。
蛋白质
在动物来源的蛋白质方面，目前指南建议适量摄入瘦肉和海鲜，而不是含有较高水平的饱和脂肪和反式脂肪的红肉。加工肉类（如熟食/冷切肉、香肠、培根和肉干制品）与最严重的不良健康结局相关，应避免食用。鱼类富含ω-3脂肪酸（一种多不饱和脂肪酸），被认为是健康的动物蛋白质。
总体来讲，动物蛋白质地摄入与心血管疾病的高死亡率相关，而植物蛋白与心血管疾病死亡率和全因死亡率呈负相关。因此，应强调植物性蛋白质而非动物性蛋白质，以及瘦肉型蛋白质来源而不是高饱和脂肪及反式脂肪。
此外，应该提醒患者并非所有植物性蛋白质都一样。值得注意的是，最近一些品牌的植物性汉堡和香肠广受欢迎，但这类食品中的饱和脂肪含量与以动物为基础的同类食物相似。由于脂肪含量较高，患者应尽量减少此类食品地摄入。
饮食模式
健康饮食的基本原则主要体现在与降低ASCVD风险、冠心病和死亡率相关的三种饮食模式中：地中海式饮食、预防和治疗高血压的饮食模式（DASH）和健康素食模式，如表1。下面将详细讨论这些饮食。
表1 目前认可的心脏健康饮食模式
1. 地中海式饮食
地中海式饮食的侧重点：①高绿叶蔬菜、水果、坚果、全谷物、豆类和特级初榨橄榄油摄入；②适量摄入鱼类、瘦肉、低脂乳制品、家禽类；③低红肉和甜食摄入；④适量饮酒。
地中海式饮食有利于心血管疾病的一级预防，且与降低ASCVD死亡率和全因死亡率相关。此外，该饮食方式还有利于心血管疾病的二级预防，并与降低高危稳定型冠状动脉疾病患者的主要心血管不良事件风险相关，如复发性心肌梗死。
2. DASH饮食
DASH饮食与地中海饮食相似，主要存在以下显著差异：①对乳制品的限制相对较少；②限制钠摄入；③不太重视海鲜类食品。DASH是“饮食途径阻止高血压（Dietary Approaches to Stop Hypertension）的简称，该饮食模式最初被提议用来对抗高血压，并被证明可以降低高血压患者及血压正常者的血压。
2013年发布的OmniHeart随机对照试验显示，DASH饮食较典型美国饮食可使患者的收缩压降低5-6mmHg、舒张压降低3mmHg，LDL-C水平降低11mg/dl。此外，DASH饮食还与降低心血管疾病和糖尿病发生率相关。总体而言，DASH饮食模式比较适合高血压、心血管疾病及其高危患者。
3. 健康素食模式
健康素食模式类似于DASH和地中海式饮食，但以豆制品、豆类和坚果等替代了肉类、海鲜和家禽。总体来讲，素食与降低收缩压、LDL-C水平和心血管疾病风险相关。
一项对210928名素食者的荟萃分析显示，健康的素食饮食方案与冠心病风险呈反比，但不健康的素食方案（如精制碳水化合物，添加糖）与CHD风险增加相关。因此，素食者必须选择健康食品。
新饮食趋势
1. 生酮饮食（Ketogenic diet）
生酮饮食强调高脂肪和高蛋白质摄入，并限制碳水化合物的摄入量（20-50g/d）。该饮食的目的是诱发体内产生酮体，促进脂肪流失。高脂肪和高蛋白饮食可促进饱腹感，减少饥饿感。然而，生酮饮食对心血管健康的影响尚未明确。
2. 旧石器时代饮食（Paleolithic Diet）
旧石器时代饮食亦称古式饮食，主要基于人类农业活动之前就存在的食物，如瘦肉、鱼、蔬菜、水果、根、鸡蛋和坚果。避免摄入谷物、豆类、乳制品、盐、精制糖和加工油。初步研究表明，该饮食方式可改善腰围、甘油三酯水平、高密度脂蛋白浓度及血压，但仍需进行大规模的长期试验验证。
3. 间歇性禁食（Intermittent Fasting）
间歇性禁食是指某段时间正常进食，某段时间低热量或无热量摄入的饮食方式，两者交替进行。例如，每周限制热量（>60%）2-3天。一种常见的每周饮食养生法为5天正常饮食，2天限制饮食（400cal/d）。
初步研究结果显示该方法具有一定的前景。多项研究显示，其可降低LDL-C水平，减少全身的炎症生物标志物，降低收缩压和舒张压，改善血糖状况。然而，对于内分泌失调、怀孕、糖尿病或饮食失调的患者而言，这种饮食方式可能具有一定地挑战性，甚至是较为危险。
4. 限时进食法（Time Restricted Feeding）
限时进食法（TRF）是另一种策略，它将一周中大多数时间的每日进食时间限制在8-10h或更少。一种常见的饮食方案为是8h健康饮食，之后的16h禁食。
动物实验表明，TRF可降低体重、胆固醇、甘油三酯、葡萄糖、胰岛素、IL-6和TNF α，提示TRF或有利于心血管代谢作用。在非肥胖中年人中，TRF具有较好的耐受性，但该饮食方案心脏代谢的有益效应或与体重变化无关。
目前，这些新兴饮食方案的证据有限，因此尚没有得到指南推荐。在获得明确结论前，需进行更大规模和更长随访期的试验。
结语
上述饮食原则和基于循证的饮食方案为临床医生提供了一个框架，临床医生可基于这个框架为患者提供饮食建议，从而降低其ASCVD风险。除饮食选择外，还应教育患者把握适当的量，并在适当情况下逐渐限制热量。此外，在制定饮食计划时，也应同时解决患者的生活方式及护理障碍等问题。
只有在患者坚持实施和维持饮食方案时，饮食控制才可能有效。而且并不是所有患者均有能力定期购买特级初榨橄榄油和鲑鱼等，但不摄入含糖饮料和减少快餐等简单步骤可以非常有效。对此，患者不应该有压力，而应立即改变其饮食方案，可逐步改善。
在每次就诊时，临床医生可就一个或两个概念或改变与患者进行讨论，以避免让患者一次性接受过多信息。此外，饮食选择还应考虑合并症、经济因素及文化喜好等。高血压患者在低钠饮食中的获益更多，素食爱好者则应获得更多的健康素食相关的建议。总体而言，临床医生应根据专业知识为患者提供最佳的健康饮食方案。成人应仔细阅读食品说明书并控制饮食摄入量。
医脉通编译自：Nathan Yueh, Nicole Fischer, Jacqueline Latina, et al. New Insights into Heart Healthy Dietary Habits: What the Clinician Needs to Know. ACC. Mar 27, 2020.
