趙某，女，52歲，2017年8月13日初診。
主訴：胃脘部脹痛20餘年，加重1周。
現病史：患者緣於20年前因著急生氣後，出現胃脘脹滿劇痛不適，就診於當地醫院，給予泮托拉唑口服治療後症狀減輕，後每因情志不暢或飲食不節後加重，胃脹痛伴有呃逆噯氣，經多方治療，未有良效，近1周以來胃脹滿疼痛加重。曾於當地三甲醫院查電子胃鏡，結果診斷為慢性萎縮性胃炎伴重度腸化，病理示：胃竇部腺體重度腸上皮化生。現主症：胃脘脹痛不適，伴有呃逆噯氣，燒心反酸，口乾口苦，心煩易怒，納差，寐差，大便幹，4～6日一行。
既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核及其他傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認外傷史，否認輸血史。
查體：T36.2℃，R16次/分，P78次/分，BP115/73mmHg。腹平坦，全腹觸之柔軟，上腹壓痛，肝脾肋緣下未觸及，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲徵陰性，麥氏點無壓痛，肝區無叩痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細滑。
輔助檢查：2011年5月12日於承德市中心醫院查胃鏡：慢性萎縮性胃炎；2017年8月13日於中醫院查胃鏡：賁門炎，慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流。病理診斷：（胃體、底）中度慢性淺表性胃炎，（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化。
辨證分析：患者情志不暢，日久致肝鬱克脾犯胃，脾胃失和，中焦氣機升降失常，氣滯胃脘，胃絡瘀阻，故胃脘部脹滿、疼痛；脾胃運化失司，胃受納腐熟水谷失常，故生氣、食後時疼痛加劇；胃氣上逆，故伴呃逆噯氣；肝鬱化火，故大便幹；舌暗紅，苔黃膩，脈弦細滑，均為肝胃氣滯之徵象。本病病位在脾胃，病機為肝鬱橫逆克脾犯胃，病性為虛實夾雜。
中醫診斷：胃脘痛(肝胃氣滯證)。
西醫診斷：慢性萎縮性胃炎(中度伴腸化)。
治則：疏肝和胃，理氣止痛。
方藥：黃芩15g，柴胡20g，半夏12g，白芍30g，赤芍30g，甘草9g，枳殼15g，香附12g，木香12g，延胡索12g，白芷12g，虎杖12g，薏苡仁20g，半邊蓮20g，半枝蓮20g，白花蛇舌草12g。
每日1劑，水煎取汁400ml，早、晚分服。共7劑。
2017年9月20日複診：服藥7劑，患者疼痛明顯緩解，仍有燒心反酸、噯氣呃逆等症，納寐較以前好轉，大便3～4日一行，質幹，舌暗苔黃，脈弦數。初診方加浙貝母12g，煅瓦楞子15g。共14劑，煎服法同前。
2017年9月28日三診，患者自訴燒心反酸明顯好轉，偶口乾口苦，納寐一般，大便2～3日一行，質尚可，舌暗苔黃，脈弦數。二診方加黃連12g，珍珠母20g，酸棗仁15g，以加強清火寧心助眠之效。共7劑，煎服法同前。
2017年10月6日四診，患者諸症均明顯減輕，納寐可，大便尚可，1～2日一行。三診方加當歸12g，百合15g。共7劑，煎服法同前。患者後守法連續服藥3個月，症狀未再復發，患者於2018年5月4日複查胃鏡：慢性淺表性胃炎。病理報告：(胃竇)輕度慢性淺表性胃炎。
按語：患者為中年女性，有情志不舒史，致肝鬱克脾土，肝氣犯胃，進而胃絡失養，因此可見胃脘脹痛伴有噯氣呃逆、燒心反酸、口乾口苦等肝胃氣滯證。故治宜疏肝和胃，理氣止痛。以四逆散和小柴胡湯為基礎方進行加減，黃芩、柴胡為君藥，一清一疏，驅散鬱邪；半夏祛痰下氣，輔助君藥開鬱暢中；方中重用白芍、赤芍，配合以甘草，以緩急止痛改善症狀，枳殼、香附、木香三藥共奏疏通氣機之功；延胡索活血理氣止痛，配合白芷、虎杖以加強理氣止痛之功，共為臣藥；薏苡仁、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草四藥為抗癌要藥，以其清熱解毒，消癰散結之功，改善胃脘症狀和胃黏膜萎縮狀態，用為佐藥；甘草作為使藥以調和諸藥。全方共奏疏肝理氣，和胃止痛，解毒抗癌之功。後隨證加減，病情得愈。
歸納延伸：疏肝和胃重在調和肝胃的關係，一方面情志不暢，肝鬱氣滯，疏洩失調，導致肝氣橫逆犯胃克脾，致氣機阻滯中焦，脾胃升降失常可出現胃痛；抑或肝氣不疏，日久鬱而化火傷及胃陰，亦可致氣血凝滯於中焦，故胃脘之病始生於氣，氣行則血行，氣滯則血停。另一方面脾胃虛弱，氣血不足，導致胃體胃絡失養，虛火燒灼胃陰，最終發生胃絡瘀血阻滯，而胃絡是氣血濡養胃體的主要通道，若胃絡失養則易導致胃體功能減弱，不能正常發揮胃腑受納腐熟的作用，進而引起生理病理產物與瘀血相互搏結，形成瘀濁之邪，導致胃黏膜受損，發生腸上皮化生、上皮內瘤變、異型增生等癌前期病變，最終成為胃癌。對於癌前期病變，如治療及時，大多數情況下可以逆轉，臨床治療慢性萎縮性胃炎過程中，肝氣不疏導致肝木犯胃克脾較為常見，因此，通過調和肝胃來治療慢性萎縮性胃炎是中醫治療的主要治則，治療肝胃不調的慢性萎縮性胃炎患者，劉建平教授多用四逆散加味或柴胡疏肝散加減，以奏疏肝和胃之效，常用藥物包括柴胡、黃芩以疏肝鬱、清肝火；白芍、枳實、黃連以通胃氣、降胃陰、清胃火。
