病史
患者，男，50多歲，因突發胸痛、呼吸困難被轉運至急診科。心率90次/分，血壓太低以致測不出，在急診科表現出嚴重的呼吸困難。其呼吸情況迅速惡化，陷入心肺驟停，遂行心肺復甦術。
6年前，患者因主動脈瓣反流而行主動脈瓣置換術，置入機械瓣膜。
輔助檢查
急診X線：重度肺充血（圖1A）。
心電圖：完全左束支傳導阻滯。
經胸超聲：心肺復甦後行超聲檢查，結果如圖1B所示。
圖1.（A）胸部X線；（B）心尖五腔切面彩色多普勒影像。
問題
患者心肺驟停的最可能原因是什麼？
A. 左主幹心梗
B. 主動脈夾層
C. 人工瓣膜血栓形成
D. 人工瓣膜栓塞
E. 肺栓塞
答案：D。
診斷過程
氣管插管後，急診行經食管超聲心動圖檢查，發現6年前置換的人工瓣膜不在原位。有線狀回聲附著於主動脈瓣環，隨血流擺動，頗似原來的瓣葉（圖2A）。主動脈瓣反流嚴重，似層流（圖2B）。
於急診科再次行胸部X線檢查，發現人工瓣膜位於腹部（圖2C）。插入經皮心肺支持裝置，在腹主動脈中發現脫落的人工瓣膜（圖2D）。
圖2.（A）經食管超聲心動圖長軸切面；（B）經食管超聲心動圖彩色多普勒影像；（C）急診胸部X線看到脫落的人工瓣膜（紅圈）；（D）脫落的瓣膜位於腹主動脈內。AA：腹主動脈；NGT：鼻胃管；PCPS：經皮心肺支持裝置。
起初，醫生懷疑患者是因左主幹閉塞而致心肌梗死，伴發完全左束支傳導阻滯。然而，冠脈造影正常。
經X線和超聲輔助檢查明確病因後，立即行急診手術，發現瓣環毀損及膿腔。急診行瓣膜置換術，手術成功。
但遺憾的是，患者在術後5天死亡，死於多器官功能衰竭。瓣環膿腫和移植物的細菌培養顯示，痤瘡丙酸桿菌陽性。
分析討論
人工瓣膜完全栓塞雖然罕見，但屬於非常嚴重的併發症，需要急診手術處理。超聲影像中人工瓣膜缺失，或通過胸部X線在其他部位發現栓塞的瓣膜，是識別這種情況非常重要的一點。
栓塞的最常見原因之一是人工瓣膜心內膜炎，甚至可以在人工瓣膜置換術後10年發生。之前有研究報道，痤瘡丙酸桿菌可引起致命性心內膜炎，導致瓣膜栓塞。痤瘡丙酸桿菌具有生長緩慢、毒性低的特點，常常導致其感染被延遲發現、診斷。
總之，置換人工瓣膜的患者如果發生心源性休克，要考慮到瓣膜完全栓塞的可能。關鍵是快速識別出這種危及生命的情況，立即進行外科處理。
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