最近，保險朋友圈內的熱議的是香港重疾保險拒賠案件，更有不少媒體跟進，開始“攻擊”港險理賠嚴。其實，處於不同的文化背景和法制背景之下，中港兩地保險的“適用性”，也是有區別的。一則拒賠案件，很可能會隨著時間推移被淡忘，但這則拒賠風波，保乎精算君相信總能引起香港保險的一些良性改變。

這裡，精算君要強調，本人並不排斥也無意貶低港險，對於特定的人群，特定的需求，港險可以成為他們最優的選擇。

今天這篇文章，精算君更希望表達自己的保險消費觀：

● 請認真對待“購買保險如實告知”這件事

● 在哪裡生活，就在哪裡購買金融產品，無論是理財還是保險

然後，今天我們也只是談談案例，除了香港的，還有內地的。

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先說說這次香港保險拒賠案件的來龍去脈。

以下資料整理於網上，如有缺漏，請各位留言指正

● 2013年8月，孩子出生；

● 2015年9月，孩子父親給孩子在香港保X購買雋升儲蓄保障計劃，並且附加了子女住院護惠計劃、智安心等醫療保障計劃，還有一份危疾終身保障計劃；

● 2016年12月到2017年9月期間，多次因病住院（網上未找到詳細住院原因的披露），並且申請醫療險理賠成功；

● 2017年9月再次住院，被確診為白血病，並向保險公司申請理賠；

● 2017年11月，保險公司下發拒賠通知書，拒賠原因投保前在2014年2月的住院記錄並沒有申報。

作為投保人的父親在收到保險公司拒賠結果後，曾經嘗試向保險公司申訴，保險公司維持拒賠決定。

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接下來，我們來看看內地這起重疾險理賠糾紛案件，以及法院的最終判決結果。

● 2016年4月1日，林某某給自己的孩子林某（未成年人），在平X人壽浙江分公司購買了一份少兒平X福組合，包括終身壽險、附加提前給付重疾險（重疾保額40萬）、少兒長期意外保險、少兒豁免C等；

● 2016年12月26日，保險公司做出理賠通知，給付原告少兒平X福保險金人民幣5740元，退還原告少兒長期意外險110.60元；並以林某的死亡，不符合重大疾病標準，不予賠償原告重大疾病保險金40萬元。

作為投保人的父親在收到保險公司拒賠結果後，起訴保險公司，一審投保人勝訴。保險公司上訴，二審維持原判，保險公司按照重疾保險責任支付保險金40萬元。

法院判決原文摘錄如下：

被告在保險合同中通過列舉、釋義的方式對重大疾病進行了約定，但投保人作為普通人，缺乏專業的醫學知識，對列舉的疾病內涵、界線不可能明確瞭解，對重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未進行專項的釋明。噹噹事人對保險合同中重大疾病釋義條款理解發生歧義時，首先應當按照合同所使用的“重大疾病”詞句本身進行文義解釋，即凡是對被保險人健康、生活造成重大影響的疾病，均應視為重大疾病。

根據《中華人民共和國保險法》第三十條：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。綜上，原告要求被告按合同約定給付少兒重疾保險金 400000元的訴求，予以支持。”

簡單翻譯就是，重大疾病釋義拗口難懂，普通老百姓又缺乏專業知識，如果出現對疾病定義的理解偏差並且因此引起了理賠糾紛，根據目前內地保險法的規定，要按照有利於被保險人的方向進行解釋。當然，能做出這個判決的前提條件是，投被保險人並沒有騙保或帶著嚴重疾病惡意投保的行為。

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關於這兩起理賠糾紛案件，精算君簡單總結如下：

1）香港這起理賠糾紛案

確診白血病之前，被保險人多次因病住院，並且向保險公司索賠醫療費用報銷都成功，但是最後一次住院確診白血病後索償失敗。精算君估計，保險公司對於前面幾次住院理賠申請，可能因為住院原因屬於兒童常見疾病，並且發生的醫療費比較低，保險公司理賠審查相對簡單，但對白血病這種嚴重疾病，因為賠款金額較大，保險公司理賠調查做的非常深入，理賠決定更加謹慎，在查出有投保前未告知的住院情況下，直接拒賠。

這也是理賠調查的慣例，特別是對於小孩常見疾病住院的情況，通常如果理賠金額不超過1萬元，且保險公司的核賠人員沒有看出病歷上有特別的異常，一般都不會去做深度調查。精算君估計，這才是真正出現前幾次住院理賠成功，最後一次白血病拒賠的關鍵原因。

另外，在香港案件中，作為投保人的爸爸，因為2014年孩子住院時正在坐牢，很有可能對孩子當時急性上感住院並不知情，這種情況下的未告知，並不是fraud（欺詐）行為，只能歸納為因疏忽未能如實告知。

而且，保險公司對投保以後的幾次住院醫療也都成功理賠，那我們就可以大膽認為，保險公司已經做過理賠調查，對投保前的住院是知情，並且認為這次住院在未告知的情況下，並不構成不如實告知行為，否則怎麼可能正常理賠呢？現在被保險人罹患了白血病，保險公司卻拿這次未告知的上感住院作為拒賠理由，就有點矯枉過正、避重就輕、甚至“耍流氓”的意思了。

2）內地這起理賠糾紛案

內地這件案子並不涉及到不如實告知，而是涉及條款定義的重大疾病與普通人認知的重大疾病的理解偏差。其實，如果你要問精算君內心的真實想法，我是傾向於支持保險公司拒賠的，原因如下：遵循合同約定，在病症確不符合重疾定義的情況下，原則上不能按照重疾責任理賠保險金，否則大家都來效仿，保險合同就會成為一紙空話，保險公司和背後風險共擔的再保險公司，就只能不斷漲價，來彌補這種不按合同約定理賠額外成本，為這個額外成本埋單的最終還是廣大消費者。

不過，從內地法院的最終判決看，的確比較人性化，考慮孩子已經身故的情況下，遵循內地保險法的規定，做出了最有利於投保人的判決。這也印證了內地保險行業的“傳說”：一旦出現理賠糾紛，在內地司法系統面前，中國保險公司往往會處於劣勢。

當然，對於內地這起理賠案件，

另外，如果擔心出現嚴重疾病，同時又在未達到重疾理賠標準的情況下死亡（不治身亡），建議可以選擇一份帶有死亡保險責任的重大疾病保險，或者在購買純重疾險的同時，給自己額外選額一份定期或終身壽險。

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寫到這裡，我們不妨來看看精算君在文章開頭的兩個保險消費觀：

● 請認真對待“購買保險如實告知”這件事

● 在哪裡生活，就在哪裡購買金融產品，無論是理財還是保險

關於如實告知這件事，精算君其實已經說過無數次了，這可是投保人、被保險人、保險公司（保險人）三方，按照最高誠信原則訂立保險合同的基礎

《投保時，怎麼輕鬆打贏“健康告知”這場硬仗》

《智能核保之後，生病的人怎麼投，才更有利？》

不過，內地與香港在“如實告知”上也有明顯的差異。

在內地，為了限制保險公司擴大如實告知的範圍，法律還規定了，如果在告知書裡遇到“有無其他疾病”、“你是否有其他可能影響投保人承保和費率釐定等判斷的問題”這類概括性問題，投保人對答案不確定，保險公司也不能就這種問題作為之後拒賠的理由。所以，內地告知原則通常是“有限告知”。

而香港則是採用類似“無限告知”的方式，對於告知問卷中投保人和被保險人不太確定的內容，保險公司會要求投被保險人儘可能地通過各種途徑去了解、證實後，再做出如實告知。

加上香港保險行業並沒有真正的保險立法，更多是依靠行業自律組織原則維持秩序，所以香港的兩年不可抗辯條例只是通過《保險業條例》做了一定的描述，並不如內地那樣寫進了《保險法》，具有如此強大的法律效力。

並且，香港保險公司可以按照自己的經營策略和風控措施，可以適度對“兩年不可抗辯條例”進行修訂和延伸，例如，通過某款產品的合同約定，規定該條例僅適用於死亡責任，對於重大疾病責任、輕症疾病責任、保費豁免責任等均不適用的。

再次回顧香港這次拒賠案例，精算君還是堅持上面的觀點，保險公司在白血病確診前的多次住院理賠都成功的情況下，竟然下發了“白血病拒賠”結論，

再考慮內地同胞在香港打官司的各種顯性成本（費用高、時間久）和隱性成本（語言差異、文化差異），這也是為什麼精算君一直建議在哪裡生活，就在哪裡投保。

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雖然國內的法律環境偏向於支持投被保險人的利益，但是並不是所有的不如實告知都能獲得法律的支持，國內的法律環境，只是在堅持依法辦事的基礎上加上了更多的人情味，並不會讓故意隱瞞重大病情投保甚至惡意騙保的分子有機可乘。

下面精算君帶大家來看看這則國內的拒賠案例：

案情

● 2013年4月12日，被保險人王某以患有慢性腎衰竭（尿毒症期）重大疾病向某保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未履行如實告知義務為由，解除保險合同，拒付保險金並退還保險費；

● 2013年5月30日王某向人民法院提起訴訟；

● 2013年9月，法院最終判決，保險公司勝訴，無需理賠。

法院的判決書摘錄如下：

---“本院認為，依據《中華人民共和國保險法》第十六條第五款的規定：“投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費”。

據此，被告依據保險法的相關規定，對於保險合同解除之前，原告所發生的保險事故拒絕賠償保險金的行為符合法律規定，本院予以確認。原告請求被告支付保險金30 000元，以及給付自2013年4月6日至2013年7月16日按中國人民銀行同期貸款利率給付利息的訴訟請求，無法律依據支持。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十六條第三款、第五款的規定，判決如下：駁回原告王某的訴訟請求。”

所以，只要涉及到保險詐騙，或者帶嚴重疾病投保的行為，國內法院也會公正嚴明地進行處置。

保乎·小結

精算君需要強調的是，今天文章分享的這幾起拒賠案件，只是屬於極個別的個案，並不是行業常見問題。中港兩地絕大部分保險公司以及絕大部分客戶，都是嚴格遵守保險合同最高誠信原則的，客戶如實告知投保，保險公司正常理賠，才是最常見的現象。所以，精算君是希望通過今天的分享，給大家說說自己的保險消費觀。

另外，精算君也相信，這些拒賠案例最終都能得到相對妥善的處理，也能推動保險行業更好地發展，不僅保險公司的理賠更合理、拒賠更謹慎，而且消費者能更好地認識到如實告知的重要性，也能更認真地去了解產品、認清保險責任。

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關鍵字: 案件 人壽保險 拒賠