一個病例中的方圓天地（上）
——紅斑狼瘡皮膚損害的辨證用藥
先給大家介紹一個典型病例，為何說它典型呢？診斷、症狀、辨證、用藥，非常有代表性，從這個病例可以涵蓋狼瘡皮膚損害的多個證型。
病
例
回
顧
患者，女，50歲，北京人，皮膚型紅斑狼瘡5年，因面部紅斑發作一個月，2015.6.19來我院門診就診。平素間斷服用醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹，病情控制可。病程中常因日曬、過敏導致皮疹加重，每於復發時加用激素、羥氯喹，皮疹緩解而停用。就診時查體可見面部、頸背部可見暗褐色陳舊性紅斑，局部凹陷，呈萎縮性改變；兩顴、鼻翼部新發皮損，斑片狀，呈紅色略暗，高起皮面，輕度瘙癢；前髮際、枕部頭皮皮損色鮮紅，伴瘙癢；雙側耳內可見暗紅色皮損，有溼性分泌物，瘙癢較明顯。伴有手足心熱、脫髮、大便幹排出不暢、小便黃、汗出較多，無發熱。已停經一年。舌紅苔黃略暗，脈細數。輔助檢查：ANA1:100核顆粒，Ro-52(+++)，ESR18mm/h，CRP2.52mg/L，ACL(-)，風溼常規C4 0.105(0.16-0.38)g/L，C3 0.978(0.79-1.52)g/L，IgG21.8 (7.51-15.6) g/L，蛋白電泳 ɤ-G 28.2 (11.6-24.4)%。
一診
辨證：血熱證（熱入營血）。
治法：清熱解毒、涼血消斑。
方藥：清營湯加減。水牛角粉15g、生地15、玄參15、黃芩12、桑白皮15、金銀花15、連翹12、丹皮12、赤芍15、蟬蛻10、半枝蓮15、紫草15、知母12、白鮮皮12、地膚子12，拾肆劑。
二診
症狀變化：右顴部紅斑色淡減退；左面頰原有紅斑面積縮小，出現新發紅斑；頭皮、髮際處紅斑減輕、瘙癢減輕；仍有手足心熱、潮熱汗出。舌尖紅苔薄黃，脈細略數。
辨證：血熱證兼有風熱上攻。
治法：涼血解毒、疏風清熱。
方藥：清營湯合銀翹散、消風散加減。水牛角粉15g、生地15、玄參15、黃芩12、金銀花15、連翹12、丹皮12、蟬蛻10、白花蛇舌草15、紫草15、知母12、白鮮皮12、地膚子12、薄荷3、牛蒡子10、生石膏15、滑石粉30，拾肆劑。
三診
症狀變化：右顴部紅斑基本消退左面頰紅斑面積縮小；頭皮、髮際處皮損色仍較鮮紅，伴輕度瘙癢；耳內皮損處滲出物略有減少，瘙癢有所減輕；仍有手足心熱、潮熱汗出。舌尖紅苔黃膩，脈細數。
辨證：血熱證兼有暑溼/溼熱。
治法：清熱除溼、涼血止血。
方藥：清營湯，、銀翹散、六一散加解暑化溼之品。水牛角粉30g、生地15、玄參15、赤芍15、丹皮12、金銀花15、連翹12、白花蛇舌草15、六一散6、青蒿15、佩蘭12、茵陳15、仙鶴草30、白茅根15、山藥15，柒劑。
四診
症狀變化：無新發紅斑；頭皮、髮際處皮損減輕，色淡，瘙癢減輕；左面頰紅斑減輕；鼻翼部紅斑略有改善；耳內皮損處滲出物明顯減少，瘙癢減輕；手足心熱、潮熱汗出減輕。舌尖紅苔黃膩，脈細數。
辨證：血熱證兼有溼熱。
效不更方，繼用上藥。拾肆劑。
五診
症狀變化：紅斑基本消退，瘙癢緩解；皮損局部皮膚凹陷；雙面頰遺留皮色變暗；耳內無滲出物。手足心熱、潮熱汗出減輕。舌紅略暗苔薄暗黃，脈細數。
辨證：陰虛內熱兼有血瘀。
治法：養陰清熱、涼血散瘀。
方藥：知柏地黃丸合青蒿鱉甲湯加減。生地15、玄參15、赤芍15、丹皮12、知母12、黃柏12、金銀花15、連翹12、仙鶴草15、白花蛇舌草15、水牛角粉15g、六一散6、制鱉甲15、青蒿15、地骨皮15、山藥12，拾肆劑。
六診
症狀變化：皮損處皮色變淺，凹陷減輕；手足心熱、潮熱汗出減輕。舌紅略暗苔薄黃，脈細數。
辨證：陰虛內熱兼有血瘀。
用藥：知柏地黃丸（成藥）8g 3/日。
系統性紅斑狼瘡是風溼免疫病的原型，異質性非常強，全身各系統都可累及，一般在風溼免疫科就診。有些病例病情控制很好，但皮膚損害尤其是面部皮疹，未能緩解，對病人造成極大的困擾。狼瘡皮膚損害的辨證用藥有其特殊性，這就要求風溼科醫生重視皮膚損害，有針對性地辯證用藥，更好地改善皮膚症狀。
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