鎮痛藥
根據止痛強度：
1、弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因——用於輕、中度疼痛和癌性疼痛；
2、強阿片類藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼——用於全身麻醉的誘導和維持、術後止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
鎮痛機制：
通過作用於中樞神經組織內的阿片受體，選擇性地抑制某些興奮性神經的衝動傳遞，解除疼痛感受。
【補充】嗎啡——激動阿片受體
減少P物質釋放——阻斷痛覺衝動傳導——中樞鎮痛。
阿片類受體：
（1）μ受體：
①、μ1——中樞鎮痛、欣快感、依賴性；
②、μ2——呼吸抑制、胃腸道運動抑制、心動過緩和噁心嘔吐。
（2）κ受體——鎮痛、鎮靜、輕度呼吸抑制；
（3）δ受體——鎮痛，血壓下降、縮瞳、欣快感。
其他作用：
1、止瀉——通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能；
2、鎮咳——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。
（二）典型不良反應
1、常見：呼吸抑制、支氣管痙攣；
3、少見：瞳孔縮小、黃視。
4、抗利尿作用——嗎啡最為明顯。
（三）禁忌證
1、支氣管哮喘、肺源性心臟病、前列腺肥大、排尿困難、麻痺性腸梗阻——禁用嗎啡。
2、多痰——禁用可待因。
3、支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重症肌無力患者——禁用芬太尼。
4、室上性心動過速、顱腦損傷、顱內佔位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺功能不全——禁用哌替啶。
哌替啶：不可廣泛用於晚期癌性疼痛。
為什麼？
在體內可轉變為毒性代謝產物去甲哌替啶，產生神經系統毒性：震顫、抽搐、癲癇大發作。
二、用藥監護
（一）妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全
（2）兒童及老年——清除緩慢，血漿半衰期長，尤易引起呼吸抑制——減少劑量。
（二）減少生理或心理依賴性：
戒斷症狀
（三）規避不利的應用方法
（1）皮下或肌內注射麻醉性鎮痛藥時，患者應臥床休息一段時間——以免出現頭痛、噁心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血壓。
（2）門診患者的鎮痛，選用與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的複方製劑——
減少本類藥的用量。（四）監測用藥過量和危象
A、心動過緩——阿托品。
B、呼吸抑制——給氧，人工呼吸。
C、血壓下降——升壓藥、補液。
D、肌肉僵直——肌松藥+人工呼吸。
E、成癮性鎮痛藥過量處理：
（1）距口服給藥時間4～6h內——洗胃；
（2）注射給藥後出現危象——靜注納洛酮。
（四）鎮痛藥的使用原則
8字“階梯”“個體” “按時”“口服” 。
（1）按階梯給藥：
輕度疼痛——首選非甾體抗炎藥；
中度疼痛——弱阿片類；
重度疼痛——強阿片類藥。
（2）用藥應
個體化：劑量應由小到大，直至疼痛消失，不應對藥量限制過嚴，應注意實際療效。（3）“按時”，而不是“按需”給藥（只在疼痛時給藥）。
（4）儘量口服——極少產生精神或身體依賴性。
三、主要藥品
（一）嗎啡——適用於其他鎮痛藥無效的急性銳痛：
1、嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌症等疼痛；
2、心肌梗死——使患者鎮靜，並減輕心臟負擔；
3、心源性哮喘；
4、麻醉和手術前給藥——保持寧靜進入嗜睡。
【注意事項】
（1）以下情況慎用：
A、顱內壓升高（補充TANG擴血管）
B、低血容量性低血壓（補充TANG擴血管）
C、膽道疾病或胰腺炎（補充TANG收縮Oddi括約肌）
D、嚴重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支氣管哮喘或呼吸抑制。
E、未明確診斷——儘量不用——掩蓋病情，貽誤診斷。
F、注意！內臟絞痛——不能單獨用，應與阿托品合用。
（2）重度癌痛患者——用量不受藥典中極量的限制。
（3）中毒解救
①、靜脈注射納洛酮。
②、亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。
（二）哌替啶
1、劇痛——創傷性疼痛、手術後疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸複合麻醉輔助用藥。
2、心源性哮喘。
3、人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪——人工冬眠合劑。
【注意事項】
1、內臟絞痛——與阿托品配伍應用。
2、分娩鎮痛時，須監測對新生兒的抑制呼吸作用。
3、中毒解救——同嗎啡。
但中毒出現的興奮驚厥等症狀，拮抗藥可使其症狀加重——只能用地西泮或巴比妥類藥解除。
（三）可待因——“三鎮”
（1）鎮咳——頻繁乾咳。
（2）鎮痛——中度以上疼痛。
（3）鎮靜——輔助麻醉。
（四）曲馬多——中、重度疼痛。
【注意】
（1）禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。
（2）緩慢減藥——避免戒斷症狀。
（五）芬太尼——麻醉前、中、後的鎮靜與鎮痛，是目前複合全麻中常用的藥物。
（六）羥考酮——持續的中、重度疼痛。
（七）布桂嗪——偏頭痛、三叉神經痛、牙痛、炎症性疼痛、神經痛、月經痛、關節痛、外傷性疼痛、手術後疼痛、癌性疼痛（屬二階梯鎮痛藥）。
【附：中樞鎮痛藥的分類】
1、非麻醉性鎮痛藥
非甾體抗炎藥
中樞性鎮痛藥（曲馬多為代表）
2、麻醉性鎮痛藥——阿片類。
（1）阿片生物鹼：嗎啡、可待因和罌粟鹼。
（2）半合成嗎啡樣鎮痛藥：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、雙氫可待因、丁丙諾啡。
（3）合成阿片類：
①、苯哌啶類——芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼；
②、二苯甲烷類——美沙酮、右丙氧芬；
③、嗎啡烷類——左啡諾、布托啡諾；
④、苯並嗎啡烷類——噴他佐辛、非那佐辛。
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