我省日前印發《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)》(以下簡稱《藥品目錄》)，明確了嚴格的藥品目錄支付範圍。《藥品目錄》於2018年9月1日起施行，有效期5年，今後我省的醫保參保人員，在報銷上有了哪些新規定呢？
基金准予支付費用的醫保藥品有哪些
《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規範、限定支付範圍等內容的解釋和說明，西藥部分包括了化學藥和生物製品，中成藥部分包括了中成藥和民族藥，中藥飲片部分包括生藥及炮製後的藥材及飲片(不包括中藥配方顆粒)。
據介紹，西藥部分和中成藥部分採用准入法，規定基金准予支付費用的藥品，中藥飲片部分採用排除法，規定基金不予支付費用的飲片，參保人員使用目錄內西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發生的費用，按基本醫療保險、工傷保險、生育保險有關規定支付。
國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家公共衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病等藥物，參保人員使用且在公共衛生支付範圍的，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付。
對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，各統籌地區可探索建立協議醫療機構申報制度，明確相應的審核管理辦法，相關文件報省人社廳審核備案後執行。
經藥品監督管理部門批准的治療性醫院製劑，由統籌地區人社部門組織有關專家諮詢論證，制定限定協議醫療機構使用的醫院製劑清單和支付辦法，報省人社廳核准備案後，可納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付範圍。在長沙的部省屬醫療機構醫院製劑納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付範圍的支付辦法，由省人社廳制定。
哪些設置了個人先行自付比例
《藥品目錄》要求完善分類支付政策，哪些設置了個人先行自付比例呢?
據瞭解，《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分，基本醫療保險支付時，區分甲、乙類，甲類藥品全額納入基金支付範圍，乙類藥品原則上設定個人先行自付比例，由參保人員先行自付一定比例費用後，再按規定由基金支付。
為便於全省異地就醫結算和待遇保障水平均衡統一，乙類藥品個人先行自付比例由省人社廳統一設置，對主要起輔助治療作用的藥品，適當加大個人自付比例。工傷保險和生育保險支付時，不區分甲、乙類，全額納入基金支付範圍。
符合規定的中藥飲片費用，納入基本醫療保險、工傷保險、生育保險基金支付時不設置個人先行自付比例。
36種國家談判藥品如何使用
根據人社部《關於將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》、省人社廳《關於將36種藥品納入湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》，其中規定的36種國家談判藥品如何使用呢?
據介紹，36種國家談判藥品納入《藥品目錄》乙類管理範圍，參保患者住院使用，執行本《藥品目錄》規定的醫保支付標準、自付比例、限定支付範圍及統籌地區醫保住院管理相關規定。
對於陸續上市的上述談判藥品的仿製藥，自動納入《藥品目錄》，其支付標準暫按仿製藥實際市場銷售價格執行，但不得超過國家談判品種的支付標準。如仿製藥規格與談判藥品不一致的，參照《國家發展改革委關於印發〈藥品差比價規則〉的通知》(發改價格〔2011〕2452 號)計算。
此外，對《藥品目錄》內的部分國家談判藥品和經過省級醫保價格談判的高值藥品，將繼續實行特藥管理，以發揮協議藥店在醫保藥品供應保障方面的積極作用。具體特藥名單、待遇標準及管理辦法另行發佈。
湖南醫保“精準優化服務”再升級
省醫保局於近日推出《省本級“精準優化服務”專項行動第二批34項措施》，為參保人員、參保單位、協議機構等解決醫保經辦堵點、痛點。
開展‘精準優化服務’專項行動是全省醫保經辦系統的年度重點工作之一，省本級第一批24項措施於今年5月16日發佈，大部分已落實，受到廣泛好評。12個市州已經按要求印發通知，共推出近300項服務措施。”省醫保局相關負責人表示，第二批34項措施是繼續在對各種服務對象進行科學、精細分類基礎上，逐類收集、精選出來的。
據瞭解，本次專項行動重點解決參保人員異地就醫過程中反映強烈的問題，關於此方面的行動措施佔比超過三成。如開通個人醫保卡金融子賬戶功能，按月將異地安置退休人員個人賬戶資金直接劃撥至醫保卡金融子賬戶，實現全國範圍內無障礙使用;進一步優化醫保卡功能，實現零星報賬費用通過醫保卡收款;適度延伸特門藥店服務網絡，實現異地特門患者購藥直接結算等。
而另一個重點對象是協議醫院，本次專項行動為其推出了7項實打實的措施。其中，大幅度縮短醫療費結算週期(試行)，減輕協議醫院墊資壓力，降低其財務成本;進一步完善協議機構醫保系統中的查詢打印功能，將醫療費用審核與撥付情況及時反饋醫院端口，供協議醫療機構直接查詢打印;推進藥品分類編碼，逐步實現藥品自動匹配等。
據瞭解，本次專項行動還針對鐵路、電力行業新移交人員，生育人員、貧困人員、特殊病種人員、工傷人員以及參保單位等推出了針對性的行動措施。
來源 | 湖南日報
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