摘要：

分娩後幾周是婦女和嬰兒的關鍵時期，為以後長期健康和福祉的基礎。為了優化婦女和嬰兒的健康狀況，產後保健應該成為一個持續的過程，而非單次訪視，並根據每個婦女的個人需求量身定製服務和支持。建議所有婦女在產後3周內與婦產科醫師或其他產科保健者聯繫。應根據婦女需求進行初步評估並提供持續保健，還應在分娩後12周內進行全面的產後訪視。產後訪視應涵蓋對身體、社會和心理健康的全面評估，包括以下領域：情緒和心理; 嬰兒護理和餵養; 性，避孕和生育間隔; 睡眠和疲勞; 分娩後的身體恢復; 慢性病管理; 和健康維護。對於患有慢性疾病如高血壓疾病，肥胖症，糖尿病，甲狀腺疾病，腎臟疾病和心理障礙的婦女，婦產科醫師或家庭醫生應告知她們及時隨訪的重要性，以確保持續協調的產後保健。產後，婦女、婦產科醫師及其他產科保健者應確定將承擔她的家庭醫療中持續保健主要責任的醫療保健提供者。優化和支持產後家庭保健需要政策的改變。產後保健的範圍應該通過補償政策來促進改變，應支持產後保健是一個持續過程，而不是單次的訪視。婦產科醫生和其他產科保健人員應該站在政策努力的最前沿，使所有婦女能夠從產後恢復並養育她們的嬰兒。該委員會意見進行了修訂，以強化“第四孕期”（“fourth trimester” ）的重要性，並提出一個新的產後保健模式。

指南推薦

美國婦產科學會專家委員會（ACOG）就此作出如下推薦建議：

•為了優化婦女和嬰兒的健康狀況，產後保健應該成為一個持續的過程，而不是單次的訪視，並根據每個婦女的個人需求量身定製服務和支持。

•預期指導應該在懷孕期間開始，制定產後保健計劃，應強調向父母角色轉變和完善的婦幼保健。

•產前討論應包括女性的生育計劃，包括對未來懷孕的期望和時機。婦女未來的懷孕意圖是共同決策避孕方案的前提。

•所有婦女最好在產後3周內與產婦保健提供者聯繫，根據婦女需要進行初步評估並提供持續保健，還應在分娩後12周內進行全面的產後訪視。

•全面產後訪視應以婦女為中心，進行的時間也應個體化。

•全面產後訪視應包括對身體，社會和心理健康的全面評估。

•妊娠合併早產，妊娠糖尿病或妊娠高血壓疾病的婦女應被告知，母體發生心血管代謝疾病的終生風險增高與這些疾病有關。

•對於患有慢性疾病，如高血壓疾病，肥胖症，糖尿病，甲狀腺疾病，腎臟疾病，情緒障礙和藥物濫用的婦女，婦產科醫師或家庭醫生應告知她們及時隨訪的重要性，以確保持續的產後保健。

•對於有流產，死產或新生兒死亡經歷的婦女，必須確保有婦產科醫生或其他產科保健人員對她們進行隨訪。

•優化和支持產後家庭的保健需要政策的改變。產後保健的範圍應該通過補償政策來促進改變，應支持產後保健是一個持續過程，而不是單次的訪視。

引言

出生後的幾周是婦女和嬰兒的關鍵時期，為以後長期的健康和福祉奠定基礎。在此期間，婦女正在適應多種身體、社會和心理變化。她正在從分娩期恢復，適應變化中的激素水平，並學習餵養和照顧新生兒（1）。這不僅是一個快樂和興奮的時刻，婦女在這個“第四孕期”可能會面臨相當大的挑戰，包括睡眠不足，疲勞，疼痛，母乳餵養困難，壓力，心理健康障礙的新發或加重，性慾缺乏和尿失禁（2-4）。婦女也可能需要面臨先前存在的健康和社會問題，如藥物依賴，親密伴侶的暴力，和其他問題。在此期間，產婦和嬰兒的產後保健通常分別由婦產科和兒科醫療保健人員進行，而且，從門診到住院的過渡期間的溝通往往不一致（5）。有些地方提供家訪服務，然而，目前美國的大多數女性必須獨立應對產後過渡，直到傳統的產後就診（產後4-6周）。由於一半以上的懷孕相關死亡是在嬰兒出生後發生的，因此，孕產婦保健需求缺乏關注尤其令人擔憂（6）。鑑於迫切需要降低嚴重的產婦發病率和死亡率，本委員會建議進行了修訂，以強化“第四孕期”的重要性，並提出一個新的產後保健模式。

重新定義產後保健

眾多文化氛圍支持30-40天的產後休息和恢復期，由家人和社區成員圍繞和支持著婦女和她的新生兒（7）。許多農業文化信奉著產後儀式，包括傳統食品和對日常家務的支持。一些文化團體一直信奉並踐行這些傳統，但對於美國的許多女性來說，產後6周的訪視可以看作是中斷了一個沒有正式或非正式的產婦支持的時期。婦產科醫生和其他婦女保健服務者具有獨特的資格，可以讓每個婦女都能獲得所需的臨床和社會資源，從而成功地從懷孕過渡到為人母的角色轉變。為了優化婦女和嬰兒的健康狀況，產後保健應該成為一個持續的過程，而不是單次的訪視，並根據每個婦女的個人需求，量身定製服務和支持。事實上，質性研究發現，女性已經意識到，對婦女健康的關注集中在產前，但在產後階段的保健既不頻繁也不及時（8）。美國婦產科學會建議全面產後訪視應以婦女為中心，進行的時間也應個體化，而不是簡單的“6周檢查”。為了更滿足產後婦女的需求，理想的保健措施包括在產後的前3周內親自或通過電話進行初步評估，以解決急性產後問題。該初步評估應根據需求進行持續保健和隨訪，最慢在出生後12周內進行全面的婦幼保健（圖1）。保險覆蓋政策應與支持這種針對“第四孕期”保健的量身定製方法保持一致（參見政策和產後保健）。

增加參與度

目前，多達40％的女性未接受產後就診。不充分的產後保健阻礙了慢性疾病的管理和獲得有效的避孕措施，這增加了短間隔懷孕和早產的風險。資源有限人群的訪視參與率較低（9,10），這些因素都導致了健康差異。增加產後訪視的參與率是“健康人民2020”（Healthy People 2020）的發展目標。增加參與率的策略包括但不限於以下措施：在產前檢查時討論產後保健的重要性; 使用朋輩諮詢員，產時支持人員，產後護士和出院計劃人員，來鼓勵產後隨訪; 在產前檢查或出院前安排產後訪視; 使用技術（如電子郵件，簡訊和通用軟件）來提醒婦女安排產後隨訪（11）; 和增加帶薪病假和帶薪家庭假的機會。

理想的產後保健能夠提供促進女性整體健康和幸福的機會，證據表明目前的保健沒有達到這一目標。一項全國調查發現，參加產後訪視中的不到一半的婦女報告說，他們在產後抑鬱症，生育間隔，健康飲食，運動的重要性，性反應和情緒變化方面接收到了足夠的信息(12)。值得注意的是，預期指導提升了母體的幸福感：在一項隨機對照試驗中，非裔美國人和西班牙裔女性中，在出院前給予15分鐘的預期指導，並在2周時電話隨訪，減少了產後6個月內的抑鬱症症狀，延長了母乳餵養的持續時間（13,14）。

產前準備

為優化產後保健，預期指導應該在懷孕期間開始制定產後保健計劃，以解決向父母角色轉變和婦幼保健過渡的問題（15）（表1）。預期指導應該包括討論嬰兒餵養（16,17），產後抑鬱，產後情緒健康，以及從出生時的養育和產後恢復面臨的挑戰（18）。產前討論還應解決慢性疾病的長期管理計劃，如心理健康，糖尿病，高血壓和肥胖症，包括明確在越過產後階段後將繼續保健患者的家庭醫生。在此指導下，健康保健人員應討論可用的服務和支持類型，以及產後臨床保健的目的和價值。

生育規劃

從產前保健開始，婦女及其婦產科醫師或其他產科保健提供者應討論該婦女的生育規劃，包括對未來懷孕的期望和時機（19）。應該建議婦女避免妊娠間隔時間短於6個月，並應告知18個月內再次妊娠的風險和獲益（20）。對於剖宮產後嘗試經陰道分娩的婦女來說，妊娠間隔時間短還會降低剖宮產後經陰道分娩的成功率（21）。

婦女未來的懷孕意圖是生育規劃共同決策的前提（22）。共同決策決定了參與討論的雙方專家除了健康保健提供者，還有患者本人，健康保健提供者是臨床證據的專家，而患者在她個人經歷和價值觀方面是專家（23）。正如世界衛生組織所肯定的那樣，在選擇下次懷孕的時機時，“個人和夫妻應該考慮健康風險和獲益，以及其他情況，例如年齡，生育能力，生育期望，保健服務的可獲得性， 撫養支持，社會和經濟環境，以及個人喜好“（24）。鑑於濫用絕育的複雜歷史（25）和邊緣化女性的生育控制，應該注意確保向每個女性提供了全套避孕方法的信息，以便她可以選擇最適合她需求的方法（26）。

圖1. 建議產後訪視的模式轉變。美國婦產科學會重新定義產後訪視的會表特別工作組和產科實踐委員會建議將產後保健模式從單一的6周訪視（底部）更改為產後過程（頂部）。 縮寫：BP，血壓; f / u，隨訪。

產後保健規劃

從產前保健開始，婦女及其婦產科醫師或其他產科保健人員應籌劃產後保健規劃和保健團隊，包括在分娩後的幾個月內提供社會和物質支持的家人和朋友，以及主要負責分娩後的婦女和嬰兒保健的醫療提供者（19）。表1和表2列出了建議的產後保健團隊和保健規劃的內容。保健規劃應確定主要保健提供者和其他醫療服務提供者（如精神科醫生），他們將在產後期間承擔慢性醫療問題的治療。如果婦產科醫師擔任主要保健提供者，那麼沒有必要轉介至其他保健醫師。

從產時保健過渡到產後保健

產後保健規劃應在婦女分娩後進行回顧和更新。婦女往往不確定應該聯繫誰來做產後保健（27）。在最近的一項美國調查中，四分之一的產後婦女沒有衛生保健提供者的電話號碼，以解決她們對自己或嬰兒的任何疑問（12）。因此，建議保健規劃應包括產後保健隨訪時間、聯繫信息和書面說明。正如醫療保健提供者或醫療保健實踐所引導的懷孕期間婦女保健一樣，婦產科醫師或其他醫療保健提供者應承擔其產後保健責任（15）。這個人或機構，是婦女、產後保健團隊的其他成員、以及嬰兒保健提供者發現產婦任何健康問題時主要聯絡點。如果產婦出院，但預計嬰兒出院時間遠久於產婦出院時間，則應將當地婦產科醫師或其他醫療保健提供者確定為聯繫人，並適當的進行轉診。即使分娩不在當地醫院進行，也應該進行轉診。

產後早期發生嚴重疾病;有超過半數的與妊娠有關的孕產婦死亡發生在嬰兒出生後（6）。建議合併妊娠高血壓疾病者在不晚於產後7-10天內進行血壓評估（28），有嚴重高血壓者應該在72小時內進行血壓監測; 其他專家建議在3-5天時進行隨訪（29）。考慮到超過一半的產後中風發生在出院後10天內（30），這種評估至關重要。對於高併發症風險的婦女，面對面的隨訪可能獲益，如產後抑鬱症（31），剖宮產或會陰傷口感染，泌乳困難，或慢性疾病，如需要產後藥物滴定的癲癇發作。對於複雜醫療問題的婦女，可能需要多次訪視才能促進產後恢復。

值得注意的是，即使在沒有危險因素的女性中，大量出血，疼痛，身體疲憊和尿失禁等問題也很常見（12）。世界衛生組織關於產後保健的指南包括在3天，1-2周和6周（32）時對所有產婦和嬰兒二聯體進行常規產後評估。國家健康與保健卓越研究所指南建議，在出生後10-14天，篩選所有婦女以解決產後沮喪，以促進產後抑鬱的早期識別和治療（15）。在最初的幾周內的接觸也可以使婦女達到母乳餵養的目標：在早期意外斷奶的婦女中，20％在產後6周內——也就是傳統的訪視時間，中斷了母乳餵養（33）。為了解決這些常見的產後問題，理想情況下，所有婦女均應該在產後3周內與產婦保健提供者聯繫。

評估不一定要在診室訪視，而應權衡產婦親自到場評估的有效性，與新生兒伴隨至診室訪視產生的負擔。評估婦女出生後的健康需求的其他方法包括：家訪（34），電話（35,36），短信（37），遠程血壓監測（38,39）和APP應用（40）。雖然證據不一（35,36），但產後期間的電話支持似乎可以降低抑鬱評分，改善母乳餵養結果，並提高患者滿意度。

表1. 建議的產後保健規劃內容*

縮寫：ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管疾病; WIC，婦女，嬰兒和兒童特別補充營養計劃。

*產後保健規劃模板可作為ACOG妊娠記錄的一部分。

表2. 產後保健團隊*

縮寫：IBCLC，國際認證專業哺乳顧問。

*保健團隊成員可根據母嬰情況和本地可用資源的需求而變化。

全面的產後訪視和婦幼保健過渡期

訪視時間

目前全面的產後訪視通常安排在分娩後4周至6周之間，這個時間可能反映了婦女及其嬰兒40天恢復期的文化傳統（41）。然而，今天，23％的在職婦女在產後10天內返回工作崗位，另外22％在10天至40天之間返回工作崗位（42）。因此，全面的產後訪視的時間應個體化，並以女性為中心，不得遲於出生後12周。時間安排也應考慮到分娩後預期的任何變化的保險範圍。在所有的產後訪視中，婦產科醫師和其他產科保健人員應該考慮到未來的隨訪需求以及相應的額外訪視時間。不過，定時進行全面的產後訪視只是一項醫療預約; 它不是一個保證“完全健康”的信號。婦產科醫師和其他產科保健人員應確保婦女及其家屬、僱主明白，完成產後訪視並不代表可以排除在產後6周內繼續康復和支持的必要性。

訪視內容

全面的產後訪視應包括對身體，社會和心理健康的全面評估，包括以下領域（Box 1）：情緒和心境; 嬰兒保健和餵養; 性，避孕和生育間隔; 睡眠和疲勞; 出生後身體恢復; 慢性病管理; 和促進健康。

全面的產後訪視為婦女提供了一個機會，諮詢關於她的分娩和任何併發症的問題（15）。相關細節應在病歷中進行回顧和記錄。創傷性分娩經歷會導致產後創傷後應激障礙，影響3-16％的女性（43）。對創傷的判別因人而異，醫療保健提供者應該意識到，即使婦女和她的嬰兒健康，該婦女也可能經歷了分娩創傷。討論未來懷孕的風險和併發症，如推薦17α-羥孕酮己酸鹽降低複發性早產風險，或阿司匹林降低先兆子癇風險。所有胎盤病理報告都應該進行復查並與病人分享。 應給出建議以優化妊娠間期的產婦保健（44），如控制糖尿病和達到最佳體重（45）。

不良妊娠結局和心血管風險

妊娠期間出現心血管疾病的高危因素，這些高危因素是未來發生動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的重要預測因子。懷孕期間發生早產，妊娠糖尿病，妊娠高血壓，先兆子癇和子癇等併發症，會使ASCVD風險增加（46）。因此，懷孕是一種自然的“壓力測試”，可以識別處於危險中的婦女，但因為這些情況通常會在產後得到解決，因此發生心血管疾病風險增加與實際情況並不一致。當使用當前的ASCVD風險評估工具時，這些不良妊娠結局也未被評估。因此，妊娠合併早產，妊娠糖尿病或妊娠高血壓疾病的婦女，應被告知母體心血管代謝疾病的終生風險較高與這些疾病有關。這些婦女應該接受ASCVD風險評估（47,48），特別要關注社會決定因素對心臟代謝疾病的影響（49）。所有妊娠糖尿病產後婦女應接受空腹血糖檢查或75 g-2小時口服葡萄糖耐量試驗的血糖篩查（45）。任何妊娠併發症史應記錄在婦女的電子病歷中，以促進保健的有效過渡，並有助於未來的篩查和治療。

慢性健康狀況

對於患有慢性疾病的女性，如高血壓疾病，肥胖症，糖尿病，甲狀腺疾病，腎臟疾病，情緒障礙和藥物濫用，其婦產科醫師或家庭醫生應告知她們及時隨訪的重要性，以確保持續協調的產後保健。應對藥物，如抗癲癇藥和精神藥物，進行審查，以確保已經根據產後生理進行了劑量調整，並且要確保所選擇的藥物對於正在哺乳的婦女也是可以使用的。美國國家醫學圖書館的LactMed是一個免費的在線資源，它提供了哺乳期間藥物安全性的高質量指導（www.toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm）。

妊娠丟失

對於有流產、死產或新生兒死亡等經歷的婦女，必須確保有婦產科醫生或其他產科保健人員對她們進行隨訪。這次訪視的關鍵要素包括情感支持和喪親諮詢; 如果適合，轉診給顧問和支持團體; 審查與妊娠丟失有關的任何實驗室和病理學研究; 就復發風險和未來懷孕計劃提供諮詢（50）。

縮寫：ASCVD，動脈硬化性心血管疾病; GDM，妊娠糖尿病; LARC，長效可逆避孕方法。

過渡到持續的婦幼保健

在產後期間，婦女和婦產科醫生或其他產科保健人員應修改產婦的產後保健計劃，以確定承擔其持續的家庭保健的主要責任的醫療保健提供者。在這個過渡期間，也應該適當轉診給她的醫療團隊的其他成員。如果婦產科醫師或其他產科保健提供者也是她的主要保健提供者，則不需要轉移保健責任。如果責任轉移到其他主要保健提供者，婦產科醫師或其他產科保健提供者有責任確保與主要保健提供者進行溝通，以便他或她能夠了解妊娠併發症對婦女未來健康的影響，並保持保健的連續性。

對於婦女保健和任何正在進行的醫療問題的書面隨訪建議應記錄在醫療記錄中，提供給患者，並傳達給產後保健團隊的相應成員，包括她的主要保健醫療機構。通過在分娩後提供全面的、以女性為中心的保健，婦產科醫生和其他產科保健提供者可以優化每個婦女的長期健康和福祉。

政策和產後保健

優化和支持產後家庭的保健需要政策的改變。產後保健的範圍應該通過補償政策來促進改變，應支持產後保健是一個持續過程，而不是單次的訪視。更廣泛地說，帶薪育兒假的規定對於改善婦女兒童的健康和減少差距是至關重要的。正如一項研究（51）指出的那樣，“缺乏有益於美國早年生活的實質性政策，構成嚴重的社會不公正：那些已經處於我們社會最不利地位的人承擔最大的負擔。” 美國婦產科學會認可帶薪育兒假至關重要，包括維持全部福利和100％的工資至少6周（52）。婦產科醫生和其他產科保健人員應該站在政策努力的最前沿，使所有婦女能夠從產後恢復並養育她們的嬰兒。

美國婦產科學會已經確定了與本文件有關的主題的其他資源，這些資源可能有助於婦產科醫師、其他衛生保健提供者和患者。 您可以在www.acog.org/More-Info/OptimizingPost partumCare查看這些資源。

這些資源僅供參考，並不意味著全面。參考這些資源並不意味著美國婦產科學會對該組織，該組織的網站或資源內容的認可。資源可能會改變，恕不另行通知。

原文出處：Replaces Committee Opinion Number 666, June 2016

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