文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（5）
摘 要
殘胃癌（GSC）是胃術後殘胃發生的新發癌。最初專指良性疾病術後5年以上殘胃發生的新發癌，後逐步擴展到胃癌術後10年以上殘胃發生的新發癌。近年來，日本胃癌學會提出的"殘胃上的癌（CRS）"的概念被引入國內，這一概念不再區分首次手術胃疾病性質、切除範圍和重建方式，並且沒有約束特定的時間間隔。它包括了殘胃發生癌變的所有類型，如新發癌、復發癌、殘留癌和多灶癌等。
結合目前中國胃癌的整體診療水平，在臨床工作中，如將CRS直接等同於GSC，可能一定程度上會帶來疾病命名和診斷上的混亂。《中國殘胃癌定義的外科專家共識意見（2018年版）》歷經多輪國內外專家研討、國內外文獻薈萃分析以及全國多中心大樣本回顧性數據分析後，最終落筆形成，筆者希望通過本文能夠更加詳細地介紹該共識意見的循證醫學證據，以利於提高臨床一線工作醫生的認識。
胃癌是全世界範圍內發病率排名第5位的惡性疾病。而在中國其發病率更高，分列男性第2位和女性第3位。殘胃癌（gastric stump cancer，GSC）作為胃癌中獨特的一類亞組疾病，一直以來為國內外學者熟知。它的發生主要是由於手術改變了胃內環境，如幽門功能喪失、十二指腸腸液反流、黏膜去神經支配等。然而，隨著環境、醫療技術、藥物、患者需求等因素的改變，現如今導致殘胃癌出現的原因與100年前已有所不同。因而，近10年來關於殘胃癌的定義幾經演變和延伸，導致其實際內涵在國內外學者中產生了爭議。筆者希望通過本文探討殘胃癌定義的內涵，能夠有利於日後臨床診斷以及國內外學術交流。
一、殘胃癌定義的前世
殘胃癌作為獨立一類疾病的提出，源自1922年美國Balfour教授的一篇回顧性研究的文章。作者發現，胃潰瘍術後的人群較普通人群死亡發生率升高了3倍，進一步分析發現，術後發生胃癌是最主要的影響因素，佔所有死亡病例的40%。文中首次關注到了1906年至1921年在梅奧診所因胃潰瘍接受胃切除手術的654例患者，術後25例（3.8%）出現殘胃癌變並因此導致死亡；同時也發現，626例術前診斷"胃潰瘍"的患者接受手術，術中發現病灶無法切除而進行胃腸短路或其他改道曠置手術方式，術後50例（8%）最終被證實死於癌症，其中絕大多數（40例，80%）在術後2年內死亡；故認為這些病例可能在手術時潰瘍病灶已經癌變；進一步分析這些術後死於胃癌的患者發現，他們在接受胃腸短路或其他手術前，分別已有平均5年或8~10年的胃潰瘍病史。
此後，全世界範圍的學者開始關注這一類疾病，除了消化道潰瘍疾病，其他如息肉、胃炎等良性疾病胃切除術後殘胃發生癌變的情況也一併進行分析。在上述研究基礎上，學術界逐漸歸納提出殘胃癌的定義：因良性疾病行胃切除手術，術後殘胃出現的新發癌；為了排除手術當時就已有癌變這種情況，故只將術後時間間隔定在5年以上。
1881年和1885年，Theodor Billroth教授先後提出了遠端胃切除Billroth-Ⅰ式和Billroth-Ⅱ式吻合法進行消化道重建；隨後César Roux教授於1893年提出了Roux-en-Y吻合法。吻合技術的成熟使得遠端胃大部切除成為了那個年代治療消化道潰瘍病的流行治療方式。由於消化道潰瘍疾病術後殘胃出現新發癌常需要漫長的潛伏期，因此，關於殘胃癌的大樣本歷史隊列研究開始於20世紀50年代。來自挪威（303例，Ann Surg，1956年；630例，Lancet，1971年）、蘇格蘭（779例，N Engl J Med，1982年）、英國（4466例，Lancet，1986年）、日本（3827例，Cancer Res，1984年）、挪威（3470例，Lancet，1986年）以及丹麥（4131例，Ann Surg，1989年）的研究顯示，良性疾病胃切除術後，發生殘胃癌的時間間隔一般在15~20年以上。
此外，歐洲國家的數據亦顯示，良性疾病胃切除術後短時間範圍內（10~15年內）與普通人群相比，胃癌的發病率甚至會降低，這主要是由於遠端胃大部切除術後，胃竇甚至胃體這些胃癌好發部位被切除有關。儘管日本的研究結果顯示，胃切除術後殘胃發生癌變的發病率與普通人群相比沒有升高、甚至有降低趨勢。但分析原因可能源自如下兩點：
（1）日本是世界範圍胃癌發病率最高的國家之一；
（2）日本的研究平均隨訪時間只有16.3年，可能未來隨著時間的延長，發病率會出現折點。也正是基於以上研究結果，直至今日，我們國家的醫學教科書《外科學》仍將殘胃癌定義為：因良性疾病行胃大部切除術5年以上，殘胃出現原發癌稱為殘胃癌。多數患者殘胃癌發生在首次因良性病變行胃大部切除術後10年以上。
二、殘胃癌定義的今生
內科藥物的進展和更新，使得潰瘍疾病行胃大部切除的病例越來越少。而內鏡篩查，則提高了早期胃癌檢出率。同時，隨著D1、D2等規範化胃癌根治術的推廣，使得胃癌術後患者可以長期生存，從而殘胃出現新發癌的病例越來越多。從20世紀70年代開始，日本學者關注研究胃癌術後殘胃發生癌變的病例分析，當時就注意到胃癌術後殘胃發生的癌變可能是新發癌、復發癌、殘留癌或多灶癌。
為此，日本胃癌學會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）於1982年進行了一項全國98家中心參與的問卷調查研究，共收集了613例殘胃癌患者的信息，通過數據分析，對於初次手術為胃癌疾病時10年是界定新發癌與復發癌的最佳節點。按這一節點來看，該研究中的殘胃癌患者有85%（時間間隔< 10年）發生在殘胃上的癌為復發癌或多灶癌，而只有15%的病例（時間間隔> 10年）可能是殘胃新發癌。隨後，日本基於全國數據庫信息分析結果發現，胃癌根治術後殘胃復發一般發生在10年以內，10年以上的病例極少。基於以上的研究基礎，日本學術界此後開始接受將殘胃癌的定義擴展至胃癌術後10年殘胃發生的新發癌。
2010年，日本胃術後併發症研究協會（Japanese Society for the Study of Postoperative Morbidity after Gastrectomy，JSSPMG）將胃癌術後10年殘胃發生癌變定義為殘胃癌，並開展了全國範圍的問卷調查病例資料回顧性研究。
儘管JGCA於1982年已經在全國開展關於殘胃癌的問卷調查研究，相關研究結果也已公佈。但在同年召開的日本胃癌協會第三次圓桌會議上，日本國立癌症中心放射科醫生Ichikawa教授等提出，由於缺少鑑別新發癌和復發癌的有效方法，單純以時間間隔來區分缺少客觀證據和指標，因此倡議不再明確地定義殘胃癌，提出採用一個更加寬泛的命名"殘胃上的癌（carcinoma in the remnant stomach，CRS）"，它將殘胃上發生癌變的所有類型如新發癌、復發癌、殘留癌、多灶癌等均包含其中。CRS不再區分首次手術胃疾病性質、切除範圍以及消化道重建方式，並且沒有約束特定時間間隔。自1998年至今，日本胃癌學會開始採用CRS的概念，出現在歷版《日本胃癌處理規約》中。
規約同時要求所有"殘胃上的癌"的病例均應明確標註初次手術病變性質（良性-B、惡性-M或性質不明-X）、術後發生殘胃癌時間間隔（年）以及殘胃癌病灶部位（胃腸吻合口-A、胃閉合口-S、其他胃部位-O、全部殘胃-T、侵犯食管-E、十二指腸-D或空腸）。具體記錄方式如：B-20-S。近10年來，隨著中日學術交流的日益密切，國內部分胃癌診治中心開始將"殘胃上的癌"的概念延伸為廣義的"殘胃癌"。
三、殘胃癌定義的未來
殘胃癌的真實內涵無論從前還是現在一直傳承和堅持的內容，就是殘胃在獨特的胃環境下出現了新發的癌變。無論是良性疾病術後5年還是胃癌術後10年，這些時間間隔的定義目的均是為了將新發癌以外的其他情況排除出去，如誤診為潰瘍的胃癌、胃癌術後復發等情況。即使在日本胃癌學會提出"殘胃上的癌"的概念以後，國內外包括日本多數學者仍然認同殘胃新發癌的定義就是"良性疾病胃術後5年以上，殘胃發生癌變"或"胃癌術後10年以上，殘胃發生癌變"。"殘胃上的癌"的概念如延伸為廣義的"殘胃癌"，則包括了殘胃發生癌變的所有類型如新發癌、復發癌、殘留癌、同時多灶癌、異時多灶癌等，上述不同類型的癌變，生物學行為不同並且後續診療策略亦有所區別。就目前我國整體的胃癌診治現況，如在臨床工作中將上述疾病類型均診斷為"殘胃癌"，有可能會造成疾病命名和後續診治的混亂。
我國與日本的整體胃癌診治現況是顯著不同的。日本由於全民內鏡篩查體系的貢獻，儘管胃癌發病率全世界範圍最高，但其早期胃癌診斷比率可達60%以上。處於全世界領先地位。日本胃癌學會胃癌登記系統數據顯示，在所有胃癌患者（不包括內鏡下切除的患者）中，其早期癌的比率可達49.7%；目前，日本尚沒有全國範圍的內鏡下切除的早期胃癌患者的登記系統。而我國至今沒有建立全民內鏡篩查體制，早期胃癌診斷比率為19.2%~19.5%，局部進展期胃癌診斷比率卻高達70.7%~80.8%。
同時，日本是最早提出局部進展期胃癌行規範化D2手術的國家，其國家胃癌登記數據顯示，所有胃癌中D2或D2+手術開展比率達到51.9%，而國內目前尚缺少相關的數據。此外，從治療效果來看，日本報道的胃癌根治術後局部複發率不足10%；而我國的這一數據卻高達32.4%；日本根治術後切緣殘留比率只有2.8%。而我國這一比率在6.5%~7.3%之間。與此同時，縱觀全球胃癌診治情況，韓國與日本情況類似。其他國家包括北美地區的美國等國、南美地區的巴西等國以及部分歐洲國家的胃癌診治現況與我們同樣面臨類似的境遇。日韓等國家殘胃上的癌以新發癌為主，而殘留癌和復發癌的比率較低。
因此，當日韓等國家以"殘胃上的癌"來命名廣義"殘胃癌"時，對於臨床診療影響較小。而其他國家包括我國、美國、巴西、歐洲等國如在診療狀況尚與日韓等國存在較大差異情況下，亦在臨床診斷中廣泛採取廣義"殘胃癌"的定義，不利於評價胃癌根治手術的質量，進而會影響胃癌規範化根治手術水平的提高。
當然"殘胃上的癌"的概念也有非常重要的意義。正如日本胃癌學會的初衷，通過這一概念我們可以廣泛收集登記數據，特別是對未來的橫斷面流行病學研究、回顧性研究和前瞻性研究而言，採用這一概念，可以讓資料收集統計更全面。同時也要向日本胃癌學會所要求的那樣，對於不同類型的"殘胃上的癌"應進行準確記錄標記，以便後續亞組分析。
此外，為了進一步區分"殘胃上的癌"中的殘留癌，在記錄系統中也應當增加切緣是否陽性的內容，記錄形式可以進一步完善為：手術病變性質、手術切緣情況、術後發生殘胃癌時間間隔（年）和殘胃癌病灶部位。目前，殘胃癌定義中良性疾病術後5年和胃癌術後10年的時間間隔是出於謹慎的目的，以將非殘胃新發癌排除的目標制定的。而真實殘胃新發癌的發生時間間隔在不同地區、不同環境下，目前相關報道並不統一，特別是對於胃癌術後殘胃新發癌的研究，尚缺少像20世紀七、八十年代消化道潰瘍術後殘胃新發癌那樣高水平的循證證據（上述這些研究提示良性疾病術後殘胃癌常發生在15~20年以後）。
目前，對於殘胃新發癌時間間隔的研究對象，主要為早期胃癌術後殘胃發生癌變的病例。1982年日本胃癌學會開展的全國範圍橫斷面問卷調查研究顯示，共有74例殘胃患者為早期胃癌根治切除後，這些患者中只有10例（13.5%）發生在術後10年以上。日本學者Hosokawa等分析了1985—1996年間642例行胃部分切除的早期胃癌患者，共發現15例殘胃癌患者。其中術後1年、1~5年、5~10年以及10年以上殘胃出現癌變的比率依次為6.7%、46.7%、33.3%和13.3%。
意大利學者Morgagni等分析了1976—1994年間541例行胃大部切除的早期胃癌患者，共發現16例殘胃癌患者，其中62.5%的殘胃癌出現在術後4年以內，其餘37.5%的患者出現在術後8年以上。如果按照胃癌術後10年以上發生癌變這一標準來看，早期胃癌術後發生新發癌的比率不足1/3。這可能有幾方面原因：
第一，這些早期癌患者中大都只進行了局部切除，對於某些低分化、脈管癌栓甚至已發生微轉移的患者是不足夠的；
第二，部分患者可能會合並同時或異時多灶癌；
第三，術後10年的間隔是否過於謹慎。
因此，未來期待我們國內可以開展大規模的國內流行病學橫斷面研究，來找到更加準確的時間間隔節點。
四、結語
殘胃癌是胃術後殘胃發生的新發癌，無論是良性疾病術後、還是胃癌術後，設置時間間隔的目的，主要是為了將非新發癌如復發癌、殘留癌、多灶癌等進行排除。近年來"殘胃上的癌"的概念引入國內，這一概念不區分首次手術胃疾病性質、切除範圍、重建方式，並且沒有約束特定時間間隔，它包括了殘胃發生癌變的所有類型。國內部分胃癌診治中心開始將這一概念延伸等同於殘胃癌，筆者堅信這些醫療中心的篩查水平、診療技術已接近甚至達到日本水平，採取"殘胃上的癌"的概念並不會造成臨床工作的困惑，但考慮到目前我國胃癌診治的整體水平，大多數醫院如採取這一定義，可能會給臨床實際工作中疾病命名和診斷帶來一定混亂。
因此，《中國殘胃癌定義的外科專家共識意見（2018年版）》推薦目前國內殘胃癌的定義採用"良性疾病行胃切除術後5年以上或胃癌行胃切除術後10年以上，殘胃出現的新發癌"。對於國內少部分胃癌診治中心，其胃癌篩查、診療技術、及臨床病理記錄體系及規範已達到日本水平，可考慮應用"殘胃上的癌"的概念，但應嚴格參照日本胃癌學會的方法，詳細記錄診斷相關信息包括手術病變性質、術後發生殘胃癌時間間隔（年）和殘胃癌病灶部位。此外，建議增加記錄手術切緣情況，以便於未來亞組分析進一步區分新發癌、復發癌、殘留癌和多灶癌等。
參考文獻【略】
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