在過去的幾十年中，支架在冠狀動脈疾病的治療中已經變得非常普遍。在此期間，支架技術已經取得了許多進展。在支架植入的早期出現的問題，如冠狀動脈內支架的移位，以及支架再狹窄，已經被較新的支架大大減少(尤其是藥物洗脫支架的應用)。
但是目前仍然存在一個很嚴峻的問題—支架內血栓形成。支架內血栓形成是指支架部位突然形成血塊，通常導致冠狀動脈快速完全閉塞。支架血栓形成並不是一個非常常見的問題，但它一旦發生就是災難性的，常常導致快速死亡或由於心臟病發作而導致顯著的心臟損害。
支架植入後數週和數月內支架血栓形成風險最高。但多年來，研究證實，這種風險永遠不會完全消失，而“晚期”支架血栓形成(即在支架植入一年或更長時間後發生的血栓形成)仍然是一種發病率低、但極具災難性的事件。
支架植入術後接受2種抗血小板藥物(阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑之一)治療的患者支架內血栓形成的發生率會大大降低，服用一種P2Y12受體拮抗劑和阿司匹林被稱為“雙重抗血小板治療”或“DAPT”。
DAPT是一種非常有效的降低支架內血栓形成的治療方案。最初，DAPT只用於支架植入術後1個月(血栓形成風險最高)，後來的研究發現DAPT的治療時間應該更長，後來制定的標準是DAPT時間至少6個月。然後，在21世紀早期，人們認識到晚期支架血栓形成的問題，許多醫生開始常規地給DAPT1年或更長時間的處方。
隨著時間的推移，許多晚期支架內血栓形成的事件開始報告，很多事件發生在支架植入且規範DAPT方案治療後數年。臨床醫生開始考慮DAPT可能需要延長時間，甚至終生DAPT治療。然後缺乏數據指導醫生支架植入術後DAPT的最佳維持時間。
研究
DAPT研究旨在給出支架植入後DAPT最佳持續時間的最終答案。該研究招募了將近10000名已經服用DAPT 12個月的支架患者。隨機分成兩組，一組停止DAPT，另一組繼續治療18個月(總共30個月)。
2014年末報告的結果表明，與治療12個月相比，30個月的DAPT可顯著降低晚期支架血栓形成的風險。研究還顯示，在停用DAPT的3個月左右的時間內，甚至在使用多年後，血栓形成的風險顯著增加。DAPT研究進一步表明，治療滿30個月的患者比治療12個月的患者有更高的出血發生率。
因此，DAPT研究表明，30個月的DAPT在預防支架血栓形成方面優於12個月的DAPT。它還證實，即使經過長期治療，停止DAPT治療後，血栓形成的風險也顯著增加。最後，在延長DAPT治療與減少血栓形成之間做出權衡，延長DAPT帶來更高的出血風險。其他的延長DAPT治療的試驗也得出了相似的結果。
挑戰
服用DAPT本身有發生大出血的風險，DAPT研究證實，服用DAPT的時間越長，大出血的風險越高。此外，由於DAPT治療中出血是很難控制的，大多數外科醫生非常不願意對任何人採取DAPT。
事實上，這個關於手術的問題給許多有支架的病人帶來了很大的問題。一方面，他們的心內科醫生可能告訴他們永遠不要停止DAPT(因為支架血栓形成的急性風險);另一方面，外科醫生可能告訴他們急需手術，並且必須停止DAPT以允許手術進行。在大多數情況下，如果手術不能避免，則需要盡一切努力在支架置入後至少持續一年，或至少在停止前6個月。
建議
大多數心臟病學家堅持他們的支架患者接受DAPT至少12個月，除非患者有明顯增加的出血風險。12個月後，應重新評估，如果可能的話，DAPT應持續18個月。
總結
DAPT是支架植入術後必須的環節，但仍然存在一些難題。醫學界仍在為長期DAPT整理風險-收益比率，可能還需要一段時間才能達成共識。
同時，當心髒病學家向冠心病患者推薦支架治療時，應該向患者詳細講述支架植入術後DAPT是術後必須環節的事實及相關風險。所有其他替代支架治療的治療方法也需要充分討論，以便能夠作出真正知情的決定。
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編譯 史威力
審校 王留義
河南省醫全科醫學科傾情奉獻
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