马松
想去诊断病毒性心肌炎并不难。
但能想起病毒性心肌炎去诊断有点难。
一旦你想到患者是病毒性心肌炎，心电图、心肌酶。肌钙蛋白、心脏彩超这一系列的检查一做，结合病史与症状体征，几乎都能快速诊断。
但临床很多时候，你可能根本想不到病毒性心肌炎，也就没有意识去做这些检查。
听过这样一个案例，患者20多岁女生，外地旅游回来，呕吐腹泻，继而发热三天，出现上腹痛，患者神志清，呼吸平顺，血压偏低，收缩压85mmHg，面对这样一个女生，你自然会考虑胃肠炎，发热、进食少、腹泻、血压低意味着有脱水征象，给予抗炎、补液处理，同时查血常规、生化等常规项目。此时你可能想不到去做做心电图和酶学检查，你只是想通过初步的处理，看看患者接下来对于治疗的反应再说。
结果患者就在补液过程中腹痛越来越明显，上腹部也有压痛，你做了B超，提示胆囊炎，你又继续加强补液，对症止痛治疗。但患者似乎生命体征变得不稳定，缺氧紫绀，呼吸困难，严重酸中毒，居然心脏停跳了。在患者病情极不稳定的时候，你也做了心肌肌钙蛋白和心电图检查，但肌钙蛋白好像也没高到你会警惕，心电图也没看到特异性改变。
最后女生没有抢救回来。医院组织展开病例讨论，有人说是脓毒症感染性休克、有人说可能肠系膜动脉栓塞，有人怀疑肺栓塞，最后尸体解剖才看到患者是有胆囊炎，但致命的是病毒性心肌炎。
此时你才恍然大悟，所有按照感染性、低血容量休克的治疗措施（补液），就是女生死亡的关键诱因，是你杀死了她。
每个医生都希望自己的病患能康复出院，但在你竭尽全力之后，发现你的每一份力都是将患者推向死亡，这是医者的悲哀。
答主：自媒体@急诊夜鹰
急诊夜鹰
心肌炎是指心肌发生局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变，可分为感染性和 非感染性两大类，由病毒所指的心肌炎称为病毒性心肌炎，是最常见的感染性心肌炎。
可引起心肌炎的病毒很多，以能造成上呼吸道感染和肠道感染的病毒较为常见。本病的临床表现轻重不同，差异很大，取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、病变范围以及个体的免疫力和反应性，且无特异性，容易造成误诊或漏诊。本病目前没有特异性治疗方法，主要分别针对病毒感染和心肌炎症，成人的临床表现大多较儿童的要轻，急性期死亡率低，多数患者预后良好，极少数预后不良。
病毒性心肌炎的患者，轻者症状轻微或毫无症状，重者可出现心脏扩大、心功能不全、甚至可因严重的心律失常、心力衰竭和心源性休克而猝死。
病毒性心肌炎的确诊比较困难，因为病毒性心肌炎的临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性，大部分患者在发病前1-3周有上呼吸道、肠道感染史或其他病毒性疾病包括肺炎、水痘、腮腺炎、肝炎等，心电图检查则发现早搏，主要的临床症状有：发热、咽痛、咳嗽、腹泻等及其他病毒感染疾病的一些症状病变累及心脏后出现胸闷、心悸、乏力、多汗、头晕、气短、水肿等等，其中绝大部分的患者都是以心律失常作为主诉或首发症状，严重者甚至会出现阿-斯综合征（阿-斯综合征即心源性脑缺血综合征，指突然发作的严重的、致命的缓慢性或快速性心律失常，可导致心脏排血量在短时间内锐减，产生严重的脑缺血、神智丧失和晕厥等症状，是一组由于心率突然变化而引起的急性脑缺血发作的临床综合征）。部分患者可有程度不一的胸痛或心前区隐痛，其原因可能是1.伴发心肌炎，2.心肌广泛坏死，3.心排血量下降引起冠状动脉供血相对不足，4.病毒感染引起闭塞性冠状动脉炎。
病毒性心肌炎诊断的主要依据：有呼吸道、肠道或其他病毒感染史；心脏损害、心肌损伤的临床表现及心肌损伤标志物的参考指标，心率失常或心电图的变化，结合其他辅助医学手段的检查才能确诊。
九月5184
病毒性心肌炎（VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。大多数可以自愈，部分可迁延而遗留有各种心律失常，少数可演变为扩张型心肌病，导致心力衰竭甚至心源性猝死。
多种病毒都可能引起心肌炎。柯萨奇B组病毒，孤儿病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见病毒，尤其是柯萨奇病毒是最为常见致病原因。
病毒性心肌炎患者主要表现为在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状。患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等。
经过医生相应的检查后可发现心脏增大、心率改变、心音改变（心尖区第一心音可降低或分裂）、杂音（心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音）、心律失常、心力衰竭。
病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的前驱感染史、相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、心脏磁共振显示心肌损伤证据，应考虑此诊断。
1.病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音等。
2.临床表现及体征 病毒性心肌炎患者主要表现为在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状。患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等。
3.心电图 常见S-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。
4.超声心动图 可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓等。
5.心脏磁共振 典型表现为钆延迟增强扫描可见心肌片状强化。心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶及肌钙蛋白增高。
