王小五
老婆我渾身發酸、頭暈，是不是發燒了？
李小男
媽媽我頭疼、臉發燙，是不是發燒了？
張小強
老師我發燒了，明天請假不來上課了。
發熱（俗稱發燒）是日常生活中常見的症狀。因其病因繁雜，需要臨床醫生具有紮實的臨床基本功和正確的診斷及鑑別診斷臨床思維。在引起長期發熱的各種原因中，感染性因素仍然佔較大比重，是首先需要排除的，而且由於細菌耐藥的嚴重形勢，處方抗生素不是想當然的事情，不明原因發熱重點由感染科來診治。
感染性心內膜炎作為長期發熱的重要病因之一，臨床表現複雜多樣，起病隱匿，往往由於臨床醫生警惕性不高及心臟超聲醫生經驗不足，很多患者在診斷時心臟贅生物已經很大或者心臟瓣膜已經被破壞，不得不進行開胸手術，手術難度高，相對風險大。
多學科診療，缺一不可
因此早期明確診斷尤其重要，這就對臨床醫生和心臟超聲醫生提出很高的要求。手術後期需要良好的術後管理、評估及規範的抗感染治療，其中血培養為明確責任病原體，對指導抗感染治療起了至關重要的作用。在整個診療過程中，感染科、心血管外科、超聲心動圖室、微生物室缺一不可，任何一個環節“掉鏈子”都會對診斷和治療不利。有典型發熱的感染性心內膜炎，診治難度已經不小。
而接下來的這個病例，連發熱這條重要線索都沒有
老唐，50歲，左小腿疼痛3個月。疼起來綿綿密密如跗骨之蛆，甚至睡覺都能疼醒，可是外觀上卻沒有異常，在家門口的醫院查了一圈，結論是“肌肉撕裂”，老唐就此安心養傷，沒有進一步檢查。直到小腿上出現了一個又一個“紅疹子”，像小米粒，不癢，但按上去有點痛，疹子越來越多，有的還會自行消失，最後小腿肌肉痛到根本碰不得。
該不會是“發炎”了吧？
吃兩天“頭孢”，似乎好點了
左手掌起疹子了，掌心紅腫
我是不是得了怪病？！
天津醫大總醫院血管外科醫生很快收老唐住院，檢查發現左腿動脈有動脈瘤和血栓形成，左手掌紅腫處超聲提示蜂窩織炎，隨即給予抗感染治療，並積極為左腿血管手術做準備。幾天以後怪事發生，左腿左手的疹子都消失了，但右手又出現了一模一樣的疹子，這顯然不能用血管病或者蜂窩織炎來解釋了，診斷陷入僵局，手術一再推遲，老唐心急如焚。
多科室會診，有驚無險
面對疑難病例，天津醫大總醫院多個兄弟科室紛紛前來會診，試圖從不同角度解釋奇怪的症狀。此時感染科醫生心裡卻已是驚濤駭浪，警鈴大作！此“皮疹”非皮疹！是小栓子阻塞末梢血管而形成的局灶壞死。立即排心臟專科超聲！超聲結果回報：二尖瓣贅生物，約1*0.5cm，還在隨血流飄動。此時，所有人都鬆了一口氣：困擾老唐4個月的怪病終於有了突破口，高度懷疑感染性心內膜炎！接下來只要血培養有病原微生物生長，就可明確診斷。
診斷明確，順利手術
微生物室的報告三套血培養都指向
同一個"罪魁禍首"
緩症鏈球菌
診斷明確，心血管外科接收老唐入院，並與感染科、心臟超聲科一起從治療藥物選擇、手術時機、療程規劃、贅生物評估等各方面制定個體化實施方案，成功完成二尖瓣置換和冠狀動脈旁路移植術，術後恢復順利，腿痛明顯緩解。如今兩個月過去了，老唐在家積極調理身體，為即將進行的左腿血管手術做準備。
環環相扣，缺一不可
老唐這場病其實非常危險，不發熱的感染性心內膜炎最多佔所有病例4%。其下肢血管的破壞很可能是脫落的菌栓造成，需要進一步手術證實，如果菌栓大一些，栓塞到重要動脈，或者動脈瘤破裂，都可能造成猝死。
感染科醫生對感染性心內膜炎深入的理解掌握，為病人在絕望中撕開一縷光明；超聲心動室醫生過硬的“眼力”；微生物室陽性學培養結果為明確診斷一錘定音；心臟外科醫生無縫銜接，一舉剷除病根；環環相扣，缺一不可。
專家推薦
逄崇傑
感染科主任
擅長：對於多種能引起發熱的疾病，如敗血症、腦膜炎、肺炎、心內膜炎、尿路感染、腹腔感染等以及長期不明原因發熱疾病診療上具有豐富的臨床經驗。
出診時間：每週二、五上午
梁德剛
心血管外科副主任
擅長：瓣膜和冠脈外科，先天性心臟病外科和介入治療。
出診時間：每週一、四上午
杜 鑫
心血管病中心超聲心動圖室主任
擅長：
主要從事心血管內科疾病及心臟超聲的臨床與教學工作
供稿 | 感染科
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王俊蘇、李春泉、張然
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