病例學習：腹痛、發熱、黃疸，卻不是急性膽管炎

上腹部劇烈疼痛、寒戰高熱、黃疸是臨床常見的一類典型症狀，統稱為「夏柯三聯徵（Charcot triad ）」。

在臨床上，夏柯三聯徵是急性膽管炎的基本表現和早期症狀。然而，你是否知道，某些少見疾病同樣可以導致這一三聯徵呢？

來看一下這樣一例病例。

腹痛、發熱、黃疸：你考慮什麼？

患者 23 歲女性，因「嘔吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急診收治入院。

入院前 3 天，她曾就診過當地醫生予經驗性應用克拉黴素。2 天后，症狀未見改善，並出現黃疸、瘙癢不適，故來我院。

患者既往有潰瘍性結腸炎病史，並因此進行過手術治療（全直腸結腸切除術+末端迴腸造口術）。無長期服藥史，很少飲酒，無出國旅遊史，無近期輸血史。

體格檢查：

全身皮膚黃染黃疸，體溫 38.0℃，心動過速（120 次/分）。其他生命體徵尚平穩。

口咽部檢查未見異常。上腹部觸診有壓痛，但肝脾均未觸及，未見任何慢性肝臟疾病體徵。腸道造口處呈正常的粉紅色，未見異常分泌物。

實驗室及輔助檢查：

入院後患者完善各項輔助檢查，主要陽性結果如下：

• ALT（谷丙轉氨酶）：374 U/L（正常範圍 10～36 U/L）；
• ALP（鹼性磷酸酶）：326 U/L（正常範圍 30～130 U/L），注：2 個月前患者曾檢查過 ALP，當時數值為 86 U/L。；
• 膽紅素：108 μmol/L（正常範圍 ＜ 21 μmol/L）。
• C-反應蛋白：7.2 mg/L（正常範圍 ＜ 5 mg/L）；
• 白細胞計數：18.1 × 10⁹/L（正常範圍 3.9～11.1×10⁹/L）；
• 淋巴細胞計數：14.48 × 10⁹/L（正常範圍 1.0～3.2×10⁹/L）。

行腹部超聲顯示：

患者急診入院，應該怎麼處理？

令人尷尬的「誤診」

急性膽管炎！

可能大部分的一線醫生第一反應都是這個診斷。

腹痛、發熱、黃疸，這是典型的夏柯三聯徵，同時超聲檢查見多髮結石影，同時白細胞和淋巴細胞計數都顯著上升。

而急性膽管炎屬於臨床急重症，其治療的關鍵在於及時抗休克、大治療抗生素治療以及抓緊時間進行手術，以防病情進展至急性梗阻性化膿性膽管炎（Acute obstruct suppurative cholangitis，AOSC）。

馬上進行靜脈補液！並予以足量抗菌藥物（阿莫西林、慶大黴素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）治療。

但患者情況並沒有好轉，而且在入院的第三天，患者出現雙側腮腺炎表現，以及背部、軀幹出現斑丘疹，並迅速擴展到四肢近端。

同時，急性膽管炎最常見的病因是膽管結石，而前次的腹部 B 超檢查並沒有發現明確的膽道結石影。

為明確診斷及手術指證，患者在入院複查了 MRCP（磁共振胰膽管造影），結果顯示：未見膽總管石病相關證據。脾臟腫大，長徑約 18.6 cm。

這就很尷尬了，該患者到底是不是急性膽管炎呢？如果不是的話，諸如發熱、腹痛、黃疸等各種症狀，以及化驗結果顯示的肝功能異常等病情究竟是什麼原因導致的呢？

到此為止，你對這例疾病有什麼樣的診斷？記在心裡往下看，看你的想法和正確診斷是否一樣。

跳出慣性思維：抓住罪魁禍首

薑還是老的辣，在系統回顧回顧患者臨床資料，仔細評估討論病情。最終得出如下會診意見：

遵照專家意見，予立即停用所有抗菌類藥物，皮疹很快消退；

1 月後隨訪，患者未訴任何不適症狀，複查肝臟各項指標均已恢復正常。

最終通過針對性的血清學檢測，確診患者為急性 EB 病毒感染導致的肝炎及脾臟腫大。

如何提升診斷能力？

知道了診斷，對症處理很容易。但是這一針對性的診斷（EB 病毒感染），是怎麼做出？

而之前病情發展中，這一疾病漏出的馬腳又是如何被專家敏銳發現的呢？

丁香園帶你覆盤，看看這例病例中有哪些問題需要臨床醫生各位注意，一起提高我們的臨床診斷能力。

患者最初的推定診斷是基於其臨床症狀，即：腹痛、發熱、黃疸，這是典型的「夏柯三聯徵」。

但事實上，被我們忽視了很重要的其他陽性實驗室診斷有：脾臟腫大、白細胞（特別是淋巴細胞）增高、C-反應蛋白陽性。

這些都是傳染性單核細胞增多症（Infectious mononucleosis）典型的臨床表現，而傳染性單核細胞增多症正是由 EB 病毒感染導致，嚴重者可以引起肝炎。

事實上，該患者還表現出了另一個三聯徵，即：黃疸、淋巴細胞增多、脾腫大。據統計顯示，約 90% 的 EB 病毒型肝炎均表現有該三聯徵。

因此，這例患者不能只考慮「夏柯三聯徵」，而是需要在此基礎上觀察到其他異常三聯。

在臨床上，最忌先入為主，而忽視其他反覆出現的陽性體徵。

把名字反覆印到教科書上的「夏柯」教授

2. 需要鑑別「病毒性肝炎」與「病毒感染導致的肝炎」

此例患者既往無病毒性肝炎，無輸血史（病毒感染）、少量飲酒（酒精性肝硬化）、未出國（寄生蟲）。

那麼此次病例的黃疸症狀，是否就完全可以排除肝炎呢？

答案是否定的，因為 EB 病毒就是一種非嗜肝性但是會導致肝炎的病毒。

雖然以腮腺症狀為主（本例患者就出現腮腺炎症狀），但 90% 的 EB 病毒感染者會出現肝臟指標異常。

而相比於真正的病毒性肝炎，EB 病毒感染相關的肝炎呈現的黃疸常沒有那麼明顯。且 ALT 常低於 1,000 U/L；ALT、ALP 均中度升高（都在 300～400 U/L）。

3. 特徵性的體徵一定要牢記

如果說以上兩點鑑別診斷，還需要對內科感染性疾病的熟悉掌握。

那麼對於新人來說最需要牢記的，或者最有用的知識，就是此例患者特異性的全身皮疹。

因為對於 EB 病毒導致的肝炎患者，會產生對於阿莫西林類藥物特異性的皮疹，80%～90％的患者在急性 EB 病毒感染，用阿莫西林或氨芐西林治療時會發生這種皮疹。

而在這例病例中，正是這一點讓兩位專家一眼就明確了診斷。

臨床總結

牢記專業知識，有自己的臨床思維，並且不放棄任何微小的特徵性病變。

做好以上三點，你的臨床診斷能力自然會水到渠成。

而這些，這也是每一名年輕醫生臨床成長的必經之路。

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