纷飞的花季

我认为今天的心血管医生和被戴上冠心病帽子的患者有必要重新认识一下冠心病和冠心病的治疗。因为我遇到好几例一年内做过CT冠脉造影轻微狹窄或仅有一些斑块的患者突发急性心肌梗塞，你怎么解释？

因此这儿我还是要提出目前根本不被心血管医生认识并重视，对冠心病新的认识：2013年11月出版第二版内科学全国高等学校教材，供8年制及7年制临床医学专业用，上册第三章心血管系统疾病增加了一点新意。如冠心病的定义：是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称为统称为冠心病。请注意是并列的，因为两者的后果是一样的：心绞痛或心肌梗塞（P273页），而在P295页上也将冠状动脉痉挛列为斑块破裂的重要触发因素。

目前全球公认冠心病的诊断金标准还没改变，即任何一支冠脉在造影中发现（斑块造成的）狭窄大于50%即可定为冠心病。随着CT设备大量引入中国，故目前要诊断为冠心病大部分是CTA检查后发现并诊断的，暂不评论这个金标准是否还能延续多少年，不少做介入的医生已将有胸痛“症状”且造影发现狹窄超过75%以上建议你做冠脉造影后植入支架。由于近十几年来冠脉造影的广泛开展，也认识到心肌梗塞与冠状动脉狭窄程度和斑块负荷（量）不成正比，而与斑块的性质更有关，尤其是核心脂质大、纤维帽薄的不稳定性易损的软斑块有关。其实冠心病产生的后果是心绞痛和心肌梗塞，无论附合不附合冠心病診断的金标准，只要发生上述二条结果的都是冠心病。

尽管心肌梗塞不等于死亡（不抢救死亡率30%-35%左右），但一旦发生急性心肌梗塞尽快使血管复流是减少心肌细胞死亡、提高心肌储备减少梗塞后遗症、提高存活者生活质量、甚至是挽救生命的最好手段。根据犯罪血管、患者年龄、冠状动脉和心肌基础储备功能采取介入、溶栓、择机冠脉搭桥。

已确诊患有冠心病的患者尤其是稳定性心绞痛或无症状的患者完全可以通过保守治疗来解决，除非冠状动脉狭窄已严重影响你的生活质量或发生急性心肌梗塞应考虑PCI或血管重建术。但这是有一定的前题：

我们都知道斑块破裂激活血小板聚集成血栓是心肌梗塞和不稳定性心绞痛的病因（后者血栓形成同时激活了体内抗纤溶系统、未形成完全性血管腔闭塞）。因此经过冠脉造影或CTA已确诊的冠心病患者若有高血压的应把血压严格控制在130/80mmHg以下，有糖尿病应把糖化血红蛋白控制6.5mmoI/L以下，低密度脂蛋白胆固醇LDL控制在2.6mmoI/L以下，抽烟的应戒烟，同为抽烟尤其心情不好时容易引起冠状动脉痉挛发生心绞痛甚至诱发冠状动脉痉挛导致斑块破裂发生心肌梗塞。严格控制飲食和体重对血压、血糖、血脂、减少心肌氧耗都是极其重要的。适合自己的运动以步行为主，时间、距离、最主要的是速度，维持得好对增加心肌和冠状动脉儲备功能是很重要的，同时适量运动对调节人的情绪也很重要。

肯定有人会问我应该吃什么药？现在有不少误区：一查出哪儿有斑块，他汀阿斯匹林全上了。即使CTA检查狹窄大于50%-75%之间的首先控制好三高，没有心绞痛症状的人关键是看LDL，如果大于2.6-3.0mmoI/L应该服用他汀类药物使其下降到2.1mmoI/L。如果LDL原来就不高那就重点控制好血压降到130/80mmHg以下。如果糖化血红蛋白大于8mmoI/L也应该用他汀类药物，并加强飲食控制。从未出现过心绞痛的患者抗血小板的阿斯匹林可用可不用，此话怎么理解，你越害怕已经是冠心病了可能随时会心梗，那你就吃吧，不然过分紧张冠状动脉会痉挛，如果各种检查发现动脉内有不少软斑块的患者应该服用。其实阿斯匹林也只是在斑块破裂的瞬间才有抗血小板激活形成血栓的作用。

从发展趋势来看有条件做个OCT是最有价值的。(Optical Coherence Tomography)光学干涉断层成像技术，目前是分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达到10微米，远超过血管内超声。称为光学活检可以精确了解到斑块核心脂质的实际情况及纤维帽厚薄，以决定急性心绞痛和心梗发生时选择最佳的治疗方案，及保守性治疗方案设计和疗效隨访。我还是要强调有些冠心病患者因多支病变不宜植入支架，心、肺功能又不好，搭桥手术也不能做，在控制好血压、血糖基础上长期服用他汀类药物本阿斯匹林活了十几年多的是。

那么我把血压、血脂、血糖都控制好了就没事了？不对！千万不要忽略情绪紧张、激动、暴怒、郁闷都会通过交感神经和付交感神经分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱（它会使内皮受损的冠脉痉挛），其后果不是心绞痛就是心肌梗塞。所以确诊冠心病的患者要换个活法，因为A型行为：爭强好胜、性子急噪、情绪化的人占了冠心病的50-70%。这也是这篇文章与众不同的重点，怕不怕心肌梗塞？那就把心胸放开点，命比天大，还有什么理由去为了芝麻小事而斤斤计较、耿耿于怀、把别人的错误来折磨自己呢？天塌下来也无所谓（要死一个也活不了）。这是最好的保守治疗。2018.10.19

我想说点真话

冠心病患者分为很多类型，比如说稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，急性心肌梗死等等。面对这些不同分型的冠心病患者，治疗方法并不完全相同。对于有些冠心病患者，比如说稳定性心绞痛患者，治疗方法上就可以选择保守治疗，也就是经典的冠心病ABCDE药物治疗方案。下面给大家介绍一下冠心病ABCDE治疗方案。

A、抗血小板治疗：阿司匹林 100mg 每天一次，氯吡格雷 75mg 每天一次，替格瑞洛 90mg 每天两次，以上药物都有可能使用，但是以阿司匹林最为常用。

A方案中还包括ACEI或ARB类药物，也就是普利类或沙坦类药物，普利类或沙坦类药物可以改善冠心病患者心肌重构，降低靶器官损伤和死亡率。

B、控制血压和心率，也可以说成口服β受体阻滞剂，也就是大家常吃的倍他乐克、博苏、康忻等药物。冠心病患者静息目标心率是55-60次/分，可以大幅提高患者生存率。

C、服用他汀类药物。无论是血脂是否升高，长期坚持口服他汀类药物对于冠心病患者来说是很重要的意见是，长期口服他汀可以稳定斑块，有效降低低密度脂蛋白。

A、同时戒烟对于冠心病患者同样也很重要。

D、注意科学饮食，同时控制血糖，并使血糖达标。

E、坚持运动，定期接受健康科普教育，增加保健意识。

张之瀛大夫

什么是保守的疗法？

一般情况下，“保守治疗”是相对于手术而言的。 冠心病的手术治疗大致可以分为两种方式：

1 冠状动脉内支架植入。

这是一种微创手术，由内科医生完成。患者创伤小（只有穿刺部位针眼大小的创面），痛苦少，恢复快（根据选取的手术部位不同，慢则一天，快则数小时就可以下床活动。）。

2 冠状动脉搭桥手术

这是外科开胸大手术，对于冠状动脉内支架植入预期效果不好的患者更合适。

而保守治疗主要就是服用药物治疗，同时要注意饮食和生活习惯方面的改善。

大部分冠心病患者都适合保守治疗的方法。

近年来随着冠状动脉内支架植入手术越来越成熟，越来越普及，大家的接受程度也越来越高。但是不是所有的病人都适合做这个手术的。事实上，大部分冠心病患者还是适合采用药物治疗。

最最适合做支架手术的患者是急性心肌梗死发作的患者。大量的数据表明，这个急诊手术可极大地降低急性心梗患者的死亡率，改善了患者后期的生存质量。

其次是不稳定性心绞痛反复发作的患者。药物治疗效果不好。患者感觉很痛苦，日常生活也受到了很大的限制，通过手术也能够明显地改善症状，提高生活质量。

稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）的患者。大多数可以通过生活方式的改变以及规律服用药物，使得胸闷胸痛发作的频率明显降低，平时病情稳定，就没有做手术的必要。要知道，手术并不是一劳永逸地解决了问题。术后同样摆脱不了药物，如果不注意，冠心病还是可以继续发展。

是否适合做支架还要根据冠状动脉造影的结果来评估。如果血管虽然有狭窄，但是程度不高，可能也不适合植入支架。有些部位的血管虽然看起来狭窄很严重，但却不一定是引起心绞痛的“犯罪血管”。临床实际情况非常复杂，要根据每个患者的具体病情来评估。

早些年支架植入手术有一些过于泛滥的趋势，但是近几年已经越来越规范。大家尽量选择规模较大的医院，特别是已经有成熟的，经过认证的“胸痛中心”的医院，在治疗方案的选择上，会更加放心。

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冠心病的治疗，包括保守治疗治疗和介入治疗（冠脉支架和冠脉搭桥）。 具体每个冠心病患者需要采取究竟哪种治疗方式更好，要根据每个患者的具体情况具体分析。简单而言，若患者病情稳定，一般的日常活动不发生心绞痛，可采用保守治疗；若病情不稳定，近期心绞痛发作频繁，疼痛程度加重，或稍微活动即发生心绞痛，就应当考虑介入治疗。

其实对于心梗或不稳定性心绞痛患者，大多需要支架或搭桥治疗，争议最大的的其实是稳定性心绞痛这部分患者。

首先所谓的稳定性心绞痛，是指在近3个月内发生心绞痛的发作诱因、持续时间、强度及缓解方式等基本无明显变化，有一定的规律性。对于这部分患者是否需要介入治疗，判定的标准主要是1、心脏血管病变的血管部位及狭窄程度 2、在内科标准冠心病药物强化治疗后，是否还有心肌缺血的临床证据。

从血管狭窄部位及程度上判定

对于冠状动脉病变狭窄大于90%的，应行血运重建（支架或者搭桥），对于冠状动脉病变狭窄小于90%，有缺血症状，以下情况仍建议进行支架或者搭桥治疗。

a、左主干直径狭窄大于50%

b、前降支近段直径狭窄大于70%

c、二支或三只冠状动脉直径狭窄大于70%，且左室射血分数小于40%

d、大面积心肌缺血，心肌缺血大于左心室10%

e、单只冠状动脉直径狭窄大于50%，且有缺血证据或血流储备分数(FFR小于0.8)。

从症状上判定

如果经内科强化药物保守治疗后（B受体阻滞剂、阿司匹林、他汀类、硝酸酯类药物），胸痛症状基本缓解且相对稳定，可继续内科保守治疗；如果经经强化治疗后仍然有缺血证据（反复出现胸痛或临床缺血检查证据），可以根据病变特点进行血运重建。

还有一种情况是确实需要血运重建治疗，但是由于自身原因（不能耐受手术）或其他原因（如经济有原因）等，只能采取内科保守治疗，做好冠心病的二级预防工作：

这时候需要做的就是做好冠心病的二级预防工作：

A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。

B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。

C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）。

D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。

E：运动（Exercise）与教育（Education）。

总结到一起就是按时吃药，戒烟酒，合理饮食，适当运动，控制血脂等。

医患家

冠心病已经成为现代社会的常见病、高发病，尤其对于老年群体来说，大多数还会伴随高血压、高血脂等基础疾病，冠心病病存在的基础是体内血管的硬化、斑块形成，造成血管不同程度的狭窄。在治疗上，我们有多种方式，比如搭桥、介入或者药物治疗，至于要选择什么方式，要看血管的狭窄程度和病人的具体情况再判断。

冠心病患者如果血管情况和心功能情况良好，首先考虑是口服药物治疗，也就是我们常说的保守治疗。常用药物包括抗血小板聚集药、血管紧张素转化酶抑制剂，常用的有硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林等；扩血管药物，临床上常用的是硝酸脂类药物；另外，如果有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，需要在以上药物的基础上加用他汀类药物控制血脂，β受体阻滞剂等药物控制血压，胰岛素等药物控制血糖，血糖高不光会引起各种糖尿病并发症，还会影响脂质代谢，加重高脂血症，所以要格外注意。

除此之外，冠心病患者还要注意平常的生活方式，养成良好的生活、饮食习惯，肥胖的患者要减肥，平常少吃油腻的食物，并且加强体育锻炼，以提高机体抵抗力，控制危险因素。还有，冠心病的病人最好戒烟、戒酒，避免熬夜、劳累等危险因素。冠心病患者应该学会一些急性冠状动脉综合征的急救知识，比如舌下含服硝酸甘油等措施，这样可以大大降低病死率，为患者创造生存条件。

本期答主：陈泳淼 医学硕士

杏花岛

冠心病的治疗包括药物治疗，介入治疗（也就是支架）和外科手术治疗（即心脏搭桥）。传统保守治疗是指的是药物治疗。药物治疗是一切冠心病的治疗基础，即使心脏进行了支架植入术或者心脏血管搭桥手术，并不代表万事大吉了，一定要遵医嘱按时规律服用药物，包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等），扩张冠状动脉血管药物（如单硝酸异山梨酯），调整血脂药物（各种他汀类），降低心率从而心肌耗氧量药物（如酒石酸美托洛尔）。

至于说仅仅采取保守治疗，还是采取介入治疗或者是心脏搭桥手术，请遵照医生的建议。

如果合并糖尿病、高血压等，还需服用控制血糖及血压的药物。具体服用方案和剂量请严格遵医嘱，自己不要随便停药或者减药。同时不要相信各种所谓根治冠心病、高血压、糖尿病的保健品，目前上述慢性病是无法根治的。临床工作中时常遇到老年人偏信保健品而自行停用药物而导致的心脑血管事件的悲剧，令人惋惜。

在这里要强调的是，所有心脑血管疾病患者不要仅仅重视药物治疗而忽略了最基础、最重要的非药物治疗------健康的生活方式：清淡饮食，均衡营养，戒烟限酒，适当锻炼，控制体重，注意保暖，乐观心态。以上几点均可不同程度的降低血压、血脂、血糖，对心脏具有很好的保护作用，一举多得，所以健康生活方式可明显降低不良事件的发生率，可减少药物服用的剂量和种类。保持健康生活方式是最简单，也是最难坚持的，很多人，特别是中青年人因工作生活的压力，很难做到上述几点。

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祝您生活愉快，身体健康。

良医济世

一、冠心病的基础知识！

冠心病是一种心内科常见病，也是我国威胁我国居民健康的一大杀手。那么什么是冠心病呢？冠心病就是各种原因导致的冠状动脉狭窄或者闭塞，进而导致心肌缺血甚至坏死而发生的一系列症状的过程。冠心病可以分为五型，心绞痛型，心律失常型，心肌梗死型，无症状型和猝死型。了解了这些冠心病的基础知识，我们才能讲到冠心病是不是可以采取保守治疗的方法。

冠心病当然可以保守治疗，在冠心病的五型中，不管是心绞痛还是心律失常或者是无症状型，如果情况允许，我们都可以尝试进行内科保守治疗。保守治疗的基石就是生活方式的改变和冠心病的口服药物，主要以抗血小板聚集药物和他汀类药物为主。对于这类冠心病，如果保守治疗后，仍然有心绞痛发生或者有心律失常发生，甚至有心功能持续恶化的可能或者风险，我们就需要尽快行冠状动脉血运重建治疗了。

对于冠心病的手术治疗，主要是内科介入手术和外科搭桥治疗两大类。但是哪些冠心病的情况是不能保守治疗的呢？简单的说，就是越重越不能保守治疗，举例说明，如急性冠脉综合征、或者是保守治疗后仍然有症状的冠心病、又或者是严重而且危及生命的冠心病，都是不能保守的类型。