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医学界心血管频道新专栏《心内故事会》正式上线啦！临床病例千奇百怪、千变万化，好的临床医生犹如侦探一样，心思缜密、推理严谨，能够跳出固有思维方式，从不同角度看待问题，揭秘事实真相！
文丨简书
来源丨医学界心血管频道
某个风和日丽的午后，大家正热烈地讨论着热播悬疑侦探剧《白夜追凶》。
院总大大从他蜗居的小办公室出来，手里拿着一张A4纸，“啪--”一声拍在桌子上，“来，今天我们也追个凶。看看这份心电图（图1）。”
“7岁的小女孩，反复心悸发作，外院诊断室上性心动过速。静脉应用腺苷可终止发作，但是口服美托洛尔及索他洛尔不能有效终止及抑制发作。来，先看看这份发作时的心电图有什么特点？诊断是啥？”
图1：规律的窄QRS波心动过速，心室率183次/分。RP间期125ms，PR间期195ms。
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规律出现的P波竟然“失踪”了？
小甲：“心室率>100 次/分，节律规整、QRS波群时限<120 ms，窄QRS波心动过速诊断明确。”
小乙：“对，窄QRS波心动过速的鉴别诊断！V1导联QRS波群后的T波似乎异常高尖了些，第三个QRS波群后T波形态与其他不同，更接近正常形态的T波，因此，有理由相信异常高尖的T波里埋藏了逆传P波。按照窄QRS波心动过速的鉴别诊断思路--QRS波群后可见逆传的P波，RP间期>70ms，考虑大折返环为基础的房室折返性心动过速。”
“嗯，没毛病。那你说说，为什么第三个QRS波群后的T波里没有像其他T波一样埋藏P波？”院总大大发问道。
“呃……”
“如果诊断为房室折返性心动过速，应该有规律出现的逆传P波才对。
那么，本应该规律出现的逆P为什么消失了呢? 消失的P波去了哪里？”院总大大继续追问。“……”一片寂静。
“如果诊断房室折返性心动过速，必然存在房室旁路；如果心动过速持续发作，必然经过房室旁路传导；如果经过旁路传导，不管旁路前传还是逆传，心房必然被激动。也就说，只要心动过速不终止，心电图上每个QRS波群后面必然有P波存在，但这份心电图里P波却间断地失踪了。这说明了什么？”
“……难道诊断错了?”一连串仿佛来自灵魂的拷问，让大家心里一阵嘀咕。
窄QRS波心动过速的鉴别诊断，有三个要点，即有无P波、RP间期是否大于70 ms、RP间期是否大于50%以及RR间期。
2
追“凶”！从分型入手寻找神秘的P波
但是今天，我们换个思路，从室上性心动过速（PVST）的分型切入鉴别诊断。我们熟知的PVST分型包括房室结依赖性（房室结折返性与房室结折返性心动过速）与非依赖性（房扑、窦房折返性与房性心动过速）。但根据心动过速的维持是否依赖心房激动还可分为——
心房依赖性与非心房依赖性PVST。
图2：节律规整的窄QRS波心动过速鉴别诊断：A.心房依赖性室上性心动过速，包括窦性心动过速（Sinus Tach）、房性心动过速（AT）、心房扑动（AFL）、持续性反复发作性交界区心动过速（PJRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。B.非心房依赖性室上性心动过速，包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、隐匿性结束旁道心动过速（NF）、加速性交界区心动过速（JT）。
■ 持续心动过速，先排除个错误答案
从图2A中，我们可以看出，心房依赖性PVST的心动过速维持需要心房心肌细胞的激动，如果心房激动停止，心动过速的环路被打破，心动过速即被终止。而病例中小女孩的心电图可见持续心动过速、间断P波消失，说明心动过速的维持和终止可以不依赖于心房激动。
那么我们首先就可除外依赖心房激动的窄QRS波心动过速，如窦速、房速、房扑、房室折返性心动过速。一下就否定了我们的最初诊断--房室折返性心动过速。
剩下非心房依赖性室上性心动过速——房室结折返性心动过速、隐匿性结束旁道心动过速、加速性交界区心动过速。
■ 找到消失的P波，谜底呼之欲出
折返活动持续存在于房室结内、交界区、或结束旁路（图2B），激动下传至心室引起心室激动形成窄QRS波，同时激动上传至心房引起心房激动形成逆P，但部分激动逆传心房时遇到心房不应期或者发生传导阻滞，心房激动受阻，表现为心电图上间断消失的P波 ，这可以解释为什么P波会神秘失踪。
这三类心动过速在体表心电图上难以互相鉴别，后续电生理检查除外了隐匿性结束旁道心动过速和加速性交界区心动过速。
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“再审”！如何判断类型？
回顾这份心电图，RP间期125 ms>70 ms，不是典型的慢径（SP）前传、快径（FP）逆传的慢-快型AVNRT；RP间期 根据房室结双径路不同的电生理特性以及折返运动在环路内的不同方向，房室结折返性心动过速包括三种类型： ■ 慢-快（SP-FP）型： 也称为典型或常见型，占80％～90％。激动沿慢径路（房室结右侧或左侧后延伸）前传，从快径路（房室结）逆传，形成短RP快速心律失常。心动过速发作时，P波埋藏在QRS波群里面或在QRS波群的终末，即RP间期<70 ms。体表心电图在II、III和avF导联上出现假q波或假s波，或V1导联上的假 r 波。
■ 快-慢（FP-SP）型：
又称不典型的房室结折返性心动过速，占5％～10％。激动沿快径路前传，从慢径路逆传，形成长RP快速心律失常。心动过速发作时，逆P在QRS波群后出现，容易识别，且出现在RR间期的后半段，即RP间期>50%RR间期。体表心电图上可瓣认出明确的逆传P’波，RP’＞P’R，无假性 r波或假性s波。在II、III、avF导联上逆P为明显负向。
■ 慢-慢（SP-SP）型：
少见。应用2条慢径作为折返激动的前传和逆传支。慢-慢型房室结折返性心动过速的电生理基础常为多条径路。这种情况下，心房激动经慢径顺向下传至心室，然而激动经逆传慢径逆传回心房变得缓慢，缓慢逆传与年龄或应用药物有关。
心动过速发作时，逆P在QRS波群后出现，容易识别，且出现在RR间期的前半段，即RP间期>70 ms。体表心电图II、III和avF导联上有假性s波，V1导联上假性r波，或有明确可辨认的逆传P’波。
“对比这个小女孩的心电图：RP间期125ms，大于70ms；PR间期195ms，大于RP间期125ms；除外典型和不典型AVNRT，还需要考虑房室结折返性心动过速最少见的第三种分型--慢-慢型AVNRT。”犹如醍醐灌顶。
此刻，院总大大收获了无数崇拜滴眼神~~
总结
这份心电图至少告诉我们三个知识点：
要善于发现并利用蛛丝马迹——神秘失踪的P波，是我们推理断案的突破口和有价值的线索；
窄QRS波心动过速的鉴别，还可以从心房依赖性和非心房依赖性PVST两大类入手；
房室结折返性心动过速还有第三种极为少见的分型——慢-慢型AVNRT，慢径前传、慢径逆传。
临床病例千奇百怪、千变万化，好的临床医生犹如侦探一样，心思缜密、推理严谨，能够跳出固有思维方式，从不同角度看待问题，揭秘事实真相。那么，聪明的读者，现在你能告诉我，P消失的前因后果了么？
专家简介
唐群中
唐群中，男，硕士，心血管内科副主任医师，任中国医促会中老年医疗保健分会青委会委员，北京医学会心电生理和起搏分会第二届青年委员会委员，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京中西医结合学会第一届核医学专业委员会临床学组委员，1999年毕业于华西医科大学，2007年获北大医院心血管内科硕士学位， 2014年取得心内科起搏电生理证书，2015年获首钢公司优秀共产党员。从事心血管内科工作十余年，先后于北大医院、朝阳医院、上海新华医院进修学习起搏器植入及射频消融术，擅长各种缓慢及复杂快速心律失常、心力衰竭的药物和介入治疗。
参考文献：
[1]Lau YR, Kay GN.Circulation. 2018 May 8;137(19):2076-2079.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034773.
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