楊輝.從《阿拉木圖宣言》到《阿斯塔納宣言》：全科醫學發展是實現全民健康覆蓋的重中之重[J].中國全科醫學,2019, 22(1):1-4.
HEALTH
1978年9月在阿拉木圖舉行的初級保健國際會議
在《阿拉木圖宣言》發表40年後，2018年10月世界衛生組織（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）召開全球初級衛生保健會議，紀念《阿拉木圖宣言》，並發表《阿斯塔納宣言》。
無論是《阿拉木圖宣言》還是《阿斯塔納宣言》，都是理想的和宏大的。兩個宣言的起因、高度及內容具有相似性，均在宣稱人類社會的健康理想，且均認為初級衛生保健是實現這個理想的途徑。《阿斯塔納宣言》得到了所有WHO會員國的支持，在4個關鍵領域做出承諾，其中之一就是建立可持續的初級衛生保健服務。
本文闡述了人類社會健康理想的內涵及實踐現狀，並結合《阿斯塔納宣言》的具體內容分析了發展全科醫學的做法，希望可以為中國全科醫學的持續發展提供參考。
人類社會的健康理想及實踐現狀
公正、公平、團結，是《阿拉木圖宣言》和《阿斯塔納宣言》的核心思想。健康是基本人權，隨著社會發展和醫學科學技術的進步，健康的基本人權應得到更好地實現。儘管在過去40年這項工作取得了明顯進展，但在世界各地，人們的衛生需求仍未得到滿足，尤其是對於發展中國家和弱勢群體而言。40年前的《阿拉木圖宣言》是國際上各政府對人人健康理想的宣稱；40年來在全球各國政府和社會的努力下，全球平均健康水平得到了明顯提升；40年後的現狀正如WHO總幹事Tedros所言：“目前，我們僅能為部分人，而不是所有人提供衛生保健，因此我們的莊嚴責任是，確保今天通過的初級衛生保健宣言能夠保證世界各地每個人都行使其基本的健康權”。
人類社會自出現時起，就處於相對的健康和公平狀態。《阿拉木圖宣言》發表30年時，RAWAF等認為《阿拉木圖宣言》提倡的公正、公平及團結的價值，在全球化及貧富國家差距日益增大的情況下越來越難以實現。如今《阿拉木圖宣言》發表40年，全球初級衛生保健發展依然呈現國家間、地區間，甚至國家內部的不平衡。世界範圍內至少還有半數的人尚未享受到婦幼保健、傳染病控制、慢性病防治、精神衛生、性與生殖健康等服務。《阿斯塔納宣言》的意義在於對人類社會健康理想的強調和重申。這個承諾上承《世界衛生組織憲章》中健康與健康權的宣言以及《阿拉木圖宣言》中人人健康的理想；下啟全民健康覆蓋、“不讓一個人掉隊”的聯合國可持續發展目標。儘管人人健康的理想是難以實現的，但每個國家及其政府和人民，都可以盡最大的努力去接近這個理想。2019年聯合國將召開大會，推進初級衛生保健的實施。
全科醫學服務是初級衛生保健的實踐
《阿拉木圖宣言》明確指出，人人健康是最重要的社會目標，實現這個目標，主要依靠衛生系統及跨部門的行動。《阿斯塔納宣言》再次重申了《阿拉木圖宣言》的價值觀和原則，特別是追求公正和團結。雖然初級衛生保健被認定為實現人人健康和全民健康覆蓋的重要途徑，但基本的醫學服務（全科醫學、家庭醫學、農村醫學）是初級衛生保健的必要組成部分，是必要條件而非充分條件，其承擔著系統領導核心、服務提供者及協調者的多重角色。
中國對初級衛生保健的思想和實踐具有重大貢獻，並一直在踐行著這條道路。新中國成立伊始，農村衛生工作就已經體現了初級衛生保健的思想和原則。愛國衛生運動、“赤腳醫生”模式，是中國早期在初級衛生保健的具體實踐。“赤腳醫生”模式利用有限的醫療資源，為人口眾多的中國農村提供常見病診治和預防服務。改革開放後，中國共產黨和政府、各級醫療衛生機構、廣大社區開展了大量以農村為重點的初級衛生保健活動。20世紀末期，全科醫學服務開始在中國城市地區發展起來，近年來採用農村訂單定向全科醫生培養的方式，將城市的全科醫學服務推廣至廣大的農村地區。根據《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》，截至2017年底，中國共有基層醫療衛生機構933 024家，共有全科醫生252 717人，每萬人口全科醫生1.82人（2016年為1.51人）；2017年基層醫療衛生機構診療人次為442 891.6萬人次，佔總診療人次的54.2%，社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院的門急診人次為180 621.6萬人次，佔總門急診人次的23.0%。
全科醫學系統
多數國家和地區的全科醫學/基本醫療服務系統、政策存在差異，有很多種方法可以對這種差異進行區別和分類。其中的一個關鍵視角是：觀察全科醫學在國家和地區的衛生系統中是處於核心位置，還是處於邊緣位置；全科醫學是社區居民的第一接觸，還是備用的選擇；全科醫學服務是全民普遍可及，還是隻適用於一部分人。這個視角非常重要，在那些“只實現了一部分健康”的衛生系統中，全科醫學服務是被衛生行政和醫學界邊緣化的。有明確證據表明，良好的基本醫療服務系統會給人民帶來更好的健康結果、更低的醫療費用、更大的健康公平。《阿拉木圖宣言》所帶動的初級衛生保健研究，也讓結果越來越明確，初級衛生保健系統在醫療服務的安全、有效、效率、以人為本、及時、公平上發揮著重要作用。
在健康公平性較好、衛生服務系統具有成本效益的國家和地區，全科醫學是最重要的第一接觸點。這與國家的衛生政策密切相關，把握好公平與效率之間的平衡，並把包括健康在內的民生視為最重要的政策責任。然後在這個理念的指導下，支持或建立公平可及的全民醫療保險制度和全科醫學服務系統。其中最重要的工具是衛生經濟政策，要採用適宜的衛生經濟政策，支持全科醫學去發展具有勝任力的隊伍、解決常見的健康問題、及時協調所需要的其他健康和專科服務。
全科醫學對健康公平和協調的重要性，並不意味著要完全由政府部門來舉辦全科醫學，而是要考慮到政府、市場、社會組織對全科醫學的合作發展。因此相關的衛生政策和制度，不僅包括由政府部門提供公共健康產品，同時也包括給市場提供基本醫療服務的空間，並允許醫學學會/協會組織在標準制定、質量改進、人員准入、教育培訓上發揮作用。
體現全科醫學服務可及性的一個重要方面，是經濟可及性。這包括服務費用中的個人承付比例以及醫療保險在各社會階層中的公平性。根據中國全國衛生總費用核算預計，2017年政府、社會、個人衛生支出分別佔衛生總費用的30.1%、41.1%、28.8%，個人衛生支出佔比與上年基本持平。2017年社區衛生服務中心次均門診費用117.0元，鄉鎮衛生院次均門診費用66.5元，按可比價格分別較上年增長了7.4%和3.9%。需要進一步分析的內容包括：在基本醫療服務中的共付比例，在區域內醫院與基本醫療服務費用的比例，在國際間衛生總費用佔國內生產總值的比例。
全科醫學組織
醫學服務的組織處於“豎井叢林”的狀態，專科服務更多地關注人體的具體器官，重視疾病但忽視了人的整體性，且各專科間互不相連，這也是20世紀10年代後醫學專科化發展的結果。醫學科學的進步和專科化，帶來的是醫院服務成本的持續上漲。以患者利益為出發點，醫學服務之間互助、分擔責任、部門之間協同，成為醫學系統改革的關鍵方面。針對割裂的衛生系統和過度重視疾病的問題，WHO提出了以人為本整合性的衛生服務。
全科醫學組織的健康發展在於與其他專科的合作與分擔服務。中國的建設策略是建立並完善分級診療制度，通過健全的轉診制度，在更全面的全科與更專業的專科之間搭建起“橋樑”，從而發揮整個衛生系統的成本效益和效率。減少基層醫療衛生機構與醫院間對患者的競爭，加強以患者健康結果最大化為目的的醫學服務間合作。而持續性開展分級診療的一個條件，就是要發展更完善、更強大的全科醫學，讓其展示出其他專科服務不可替代的功能。
全科醫學組織的結構質量，包括人力資源、籌資和投入、基本硬件建設、信息系統支持、業務管理水平等，其中核心的問題是具備一支有勝任力、準備好並有積極主動服務精神、能夠可持續發展的全科人才隊伍。正如《阿斯塔納宣言》提到的：“我們期望各地訓練有素的、有技術和有熱情並勤勉負責的衛生專業人員，以同情、尊重和體面的方式為所有人提供高質量、安全、全面、綜合、便利、可獲得的和負擔得起的初級衛生保健和衛生服務”。但目前在中國，與已經長期發展的臨床專科相比，全科醫學的力量尚薄弱，全科醫生的服務能力也有待提高。
全科醫學服務
全科醫學服務應該是廣泛可及、全面、綜合、便利、公平的，這也是全科醫學的實質價值。阻礙服務公平性的因素很多，在中國，城鄉和地區之間的基本醫療服務利用差異一直存在，不同戶籍和職業居民的醫保受益情況也有所不同，尚未做到無疾病經濟風險，特別是對於弱勢群體而言。一個公平的醫學服務系統，是要通過高質量的全科醫學服務來實現的。從全科醫生勝任力的角度來看，醫生應該無偏地提供具有文化勝任力的服務，這取決於醫生對當地社區居民的文化、健康信仰、疾病帶來的影響的理解。
根據《中國衛生健康統計年鑑2018》，基層醫療衛生機構的診療人次呈上升趨勢，但基層衛生服務利用呈逐年下降趨勢，從2013年的59.12%下降至2017年的54.12%。雖然以全科醫學為中心的區域醫療服務系統正處於逐漸建立和完善的過程中，但全科醫學服務與醫院專科服務尚未形成良性合作結構和成熟的分級診療格局，這與全科醫學服務質量有關。居民選擇全科醫學服務的原因主要有兩方面：一是在需要醫學服務時全科醫生是否能夠聯繫到（可及性），二是在接受全科醫學服務時是否能夠有效解決問題（服務質量）。進一步來看，全科醫學服務質量中的有效性，既包括醫生是否能夠與患者進行有效的溝通以及建立起良好的醫患關係（人際關係質量），也包括是否能夠有效地解決患者的問題並在需要的時候及時準確地轉診（醫學服務質量）。居民對於選擇何種醫學服務具有選擇權和選擇可能性，因此服務質量對居民的就診路徑具有重要影響。
服務質量是基本醫療服務的生命線。全科醫學服務的質量並非狹義理解的高新技術，而是符合基本醫學服務原則的質量。比如，只有少部分人有資格得到的（或免費得到的）服務，即便採用了最新的醫學科技和信息技術，也不是高質量的基本醫療服務。有質量的全科醫學服務，是以人為本的、富於同理心和關懷的、善於溝通和有良好關係的、採用適宜和具有成本效益干預的、合理實驗室檢查和合理處方、響應當地人民健康需要的、具有文化敏感性的、符合醫學倫理和法律的服務。全科醫學的這個質量特徵，不僅需要得到醫學界人士的共識，也需要社區居民的知情和認可。
全科醫學的安全問題，涉及操作流程，可參考初級衛生保健環境下的患者安全（WHO手冊）。全科醫學服務的安全問題，也是居民做出選擇的重要考量。澳大利亞的Motta教授提出全科醫學的安全診斷模型，在於讓醫生在每次接診中考慮到最可能的診斷、關注威脅生命的嚴重疾病、想到罕見的健康問題、識別“戴面具”的臨床表現以及探索患者的真正就診目的。安全的話題也包括全科醫生和護士的安全，包括診所內的安全和出診服務的安全，涉及醫生的軀體健康和心理健康問題。關注醫患雙方均安全的服務，是居民樂於獲得和信任的服務。
小 結
綜上所述，初級衛生保健提出40年來，仍是一項未竟的事業。雖然全科醫學不是初級衛生保健的全部，但其是初級衛生保健服務的核心。全科醫學服務以其第一接觸、連續服務、成本效益、植根社區、預防為主、綜合服務等特徵，成為初級衛生保健的核心要素，也成為國家和地區衛生系統改革與發展中需要加強和重點扶植的重要醫學服務領域。全科醫學服務在初級衛生保健中的擔當與作用，將直接貢獻於全民健康覆蓋以及聯合國的可持續發展目標。然而，全科醫生不能單獨作戰，而是有賴於社區團隊及其支持，有賴於組織的強健和醫學系統的改革，有賴於國家和地區將基本醫療服務真正作為衛生系統的核心。
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