杨辉.从《阿拉木图宣言》到《阿斯塔纳宣言》：全科医学发展是实现全民健康覆盖的重中之重[J].中国全科医学,2019, 22(1):1-4.
HEALTH
1978年9月在阿拉木图举行的初级保健国际会议
在《阿拉木图宣言》发表40年后，2018年10月世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）召开全球初级卫生保健会议，纪念《阿拉木图宣言》，并发表《阿斯塔纳宣言》。
无论是《阿拉木图宣言》还是《阿斯塔纳宣言》，都是理想的和宏大的。两个宣言的起因、高度及内容具有相似性，均在宣称人类社会的健康理想，且均认为初级卫生保健是实现这个理想的途径。《阿斯塔纳宣言》得到了所有WHO会员国的支持，在4个关键领域做出承诺，其中之一就是建立可持续的初级卫生保健服务。
本文阐述了人类社会健康理想的内涵及实践现状，并结合《阿斯塔纳宣言》的具体内容分析了发展全科医学的做法，希望可以为中国全科医学的持续发展提供参考。
人类社会的健康理想及实践现状
公正、公平、团结，是《阿拉木图宣言》和《阿斯塔纳宣言》的核心思想。健康是基本人权，随着社会发展和医学科学技术的进步，健康的基本人权应得到更好地实现。尽管在过去40年这项工作取得了明显进展，但在世界各地，人们的卫生需求仍未得到满足，尤其是对于发展中国家和弱势群体而言。40年前的《阿拉木图宣言》是国际上各政府对人人健康理想的宣称；40年来在全球各国政府和社会的努力下，全球平均健康水平得到了明显提升；40年后的现状正如WHO总干事Tedros所言：“目前，我们仅能为部分人，而不是所有人提供卫生保健，因此我们的庄严责任是，确保今天通过的初级卫生保健宣言能够保证世界各地每个人都行使其基本的健康权”。
人类社会自出现时起，就处于相对的健康和公平状态。《阿拉木图宣言》发表30年时，RAWAF等认为《阿拉木图宣言》提倡的公正、公平及团结的价值，在全球化及贫富国家差距日益增大的情况下越来越难以实现。如今《阿拉木图宣言》发表40年，全球初级卫生保健发展依然呈现国家间、地区间，甚至国家内部的不平衡。世界范围内至少还有半数的人尚未享受到妇幼保健、传染病控制、慢性病防治、精神卫生、性与生殖健康等服务。《阿斯塔纳宣言》的意义在于对人类社会健康理想的强调和重申。这个承诺上承《世界卫生组织宪章》中健康与健康权的宣言以及《阿拉木图宣言》中人人健康的理想；下启全民健康覆盖、“不让一个人掉队”的联合国可持续发展目标。尽管人人健康的理想是难以实现的，但每个国家及其政府和人民，都可以尽最大的努力去接近这个理想。2019年联合国将召开大会，推进初级卫生保健的实施。
全科医学服务是初级卫生保健的实践
《阿拉木图宣言》明确指出，人人健康是最重要的社会目标，实现这个目标，主要依靠卫生系统及跨部门的行动。《阿斯塔纳宣言》再次重申了《阿拉木图宣言》的价值观和原则，特别是追求公正和团结。虽然初级卫生保健被认定为实现人人健康和全民健康覆盖的重要途径，但基本的医学服务（全科医学、家庭医学、农村医学）是初级卫生保健的必要组成部分，是必要条件而非充分条件，其承担着系统领导核心、服务提供者及协调者的多重角色。
中国对初级卫生保健的思想和实践具有重大贡献，并一直在践行着这条道路。新中国成立伊始，农村卫生工作就已经体现了初级卫生保健的思想和原则。爱国卫生运动、“赤脚医生”模式，是中国早期在初级卫生保健的具体实践。“赤脚医生”模式利用有限的医疗资源，为人口众多的中国农村提供常见病诊治和预防服务。改革开放后，中国共产党和政府、各级医疗卫生机构、广大社区开展了大量以农村为重点的初级卫生保健活动。20世纪末期，全科医学服务开始在中国城市地区发展起来，近年来采用农村订单定向全科医生培养的方式，将城市的全科医学服务推广至广大的农村地区。根据《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2017年底，中国共有基层医疗卫生机构933 024家，共有全科医生252 717人，每万人口全科医生1.82人（2016年为1.51人）；2017年基层医疗卫生机构诊疗人次为442 891.6万人次，占总诊疗人次的54.2%，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的门急诊人次为180 621.6万人次，占总门急诊人次的23.0%。
全科医学系统
多数国家和地区的全科医学/基本医疗服务系统、政策存在差异，有很多种方法可以对这种差异进行区别和分类。其中的一个关键视角是：观察全科医学在国家和地区的卫生系统中是处于核心位置，还是处于边缘位置；全科医学是社区居民的第一接触，还是备用的选择；全科医学服务是全民普遍可及，还是只适用于一部分人。这个视角非常重要，在那些“只实现了一部分健康”的卫生系统中，全科医学服务是被卫生行政和医学界边缘化的。有明确证据表明，良好的基本医疗服务系统会给人民带来更好的健康结果、更低的医疗费用、更大的健康公平。《阿拉木图宣言》所带动的初级卫生保健研究，也让结果越来越明确，初级卫生保健系统在医疗服务的安全、有效、效率、以人为本、及时、公平上发挥着重要作用。
在健康公平性较好、卫生服务系统具有成本效益的国家和地区，全科医学是最重要的第一接触点。这与国家的卫生政策密切相关，把握好公平与效率之间的平衡，并把包括健康在内的民生视为最重要的政策责任。然后在这个理念的指导下，支持或建立公平可及的全民医疗保险制度和全科医学服务系统。其中最重要的工具是卫生经济政策，要采用适宜的卫生经济政策，支持全科医学去发展具有胜任力的队伍、解决常见的健康问题、及时协调所需要的其他健康和专科服务。
全科医学对健康公平和协调的重要性，并不意味着要完全由政府部门来举办全科医学，而是要考虑到政府、市场、社会组织对全科医学的合作发展。因此相关的卫生政策和制度，不仅包括由政府部门提供公共健康产品，同时也包括给市场提供基本医疗服务的空间，并允许医学学会/协会组织在标准制定、质量改进、人员准入、教育培训上发挥作用。
体现全科医学服务可及性的一个重要方面，是经济可及性。这包括服务费用中的个人承付比例以及医疗保险在各社会阶层中的公平性。根据中国全国卫生总费用核算预计，2017年政府、社会、个人卫生支出分别占卫生总费用的30.1%、41.1%、28.8%，个人卫生支出占比与上年基本持平。2017年社区卫生服务中心次均门诊费用117.0元，乡镇卫生院次均门诊费用66.5元，按可比价格分别较上年增长了7.4%和3.9%。需要进一步分析的内容包括：在基本医疗服务中的共付比例，在区域内医院与基本医疗服务费用的比例，在国际间卫生总费用占国内生产总值的比例。
全科医学组织
医学服务的组织处于“竖井丛林”的状态，专科服务更多地关注人体的具体器官，重视疾病但忽视了人的整体性，且各专科间互不相连，这也是20世纪10年代后医学专科化发展的结果。医学科学的进步和专科化，带来的是医院服务成本的持续上涨。以患者利益为出发点，医学服务之间互助、分担责任、部门之间协同，成为医学系统改革的关键方面。针对割裂的卫生系统和过度重视疾病的问题，WHO提出了以人为本整合性的卫生服务。
全科医学组织的健康发展在于与其他专科的合作与分担服务。中国的建设策略是建立并完善分级诊疗制度，通过健全的转诊制度，在更全面的全科与更专业的专科之间搭建起“桥梁”，从而发挥整个卫生系统的成本效益和效率。减少基层医疗卫生机构与医院间对患者的竞争，加强以患者健康结果最大化为目的的医学服务间合作。而持续性开展分级诊疗的一个条件，就是要发展更完善、更强大的全科医学，让其展示出其他专科服务不可替代的功能。
全科医学组织的结构质量，包括人力资源、筹资和投入、基本硬件建设、信息系统支持、业务管理水平等，其中核心的问题是具备一支有胜任力、准备好并有积极主动服务精神、能够可持续发展的全科人才队伍。正如《阿斯塔纳宣言》提到的：“我们期望各地训练有素的、有技术和有热情并勤勉负责的卫生专业人员，以同情、尊重和体面的方式为所有人提供高质量、安全、全面、综合、便利、可获得的和负担得起的初级卫生保健和卫生服务”。但目前在中国，与已经长期发展的临床专科相比，全科医学的力量尚薄弱，全科医生的服务能力也有待提高。
全科医学服务
全科医学服务应该是广泛可及、全面、综合、便利、公平的，这也是全科医学的实质价值。阻碍服务公平性的因素很多，在中国，城乡和地区之间的基本医疗服务利用差异一直存在，不同户籍和职业居民的医保受益情况也有所不同，尚未做到无疾病经济风险，特别是对于弱势群体而言。一个公平的医学服务系统，是要通过高质量的全科医学服务来实现的。从全科医生胜任力的角度来看，医生应该无偏地提供具有文化胜任力的服务，这取决于医生对当地社区居民的文化、健康信仰、疾病带来的影响的理解。
根据《中国卫生健康统计年鉴2018》，基层医疗卫生机构的诊疗人次呈上升趋势，但基层卫生服务利用呈逐年下降趋势，从2013年的59.12%下降至2017年的54.12%。虽然以全科医学为中心的区域医疗服务系统正处于逐渐建立和完善的过程中，但全科医学服务与医院专科服务尚未形成良性合作结构和成熟的分级诊疗格局，这与全科医学服务质量有关。居民选择全科医学服务的原因主要有两方面：一是在需要医学服务时全科医生是否能够联系到（可及性），二是在接受全科医学服务时是否能够有效解决问题（服务质量）。进一步来看，全科医学服务质量中的有效性，既包括医生是否能够与患者进行有效的沟通以及建立起良好的医患关系（人际关系质量），也包括是否能够有效地解决患者的问题并在需要的时候及时准确地转诊（医学服务质量）。居民对于选择何种医学服务具有选择权和选择可能性，因此服务质量对居民的就诊路径具有重要影响。
服务质量是基本医疗服务的生命线。全科医学服务的质量并非狭义理解的高新技术，而是符合基本医学服务原则的质量。比如，只有少部分人有资格得到的（或免费得到的）服务，即便采用了最新的医学科技和信息技术，也不是高质量的基本医疗服务。有质量的全科医学服务，是以人为本的、富于同理心和关怀的、善于沟通和有良好关系的、采用适宜和具有成本效益干预的、合理实验室检查和合理处方、响应当地人民健康需要的、具有文化敏感性的、符合医学伦理和法律的服务。全科医学的这个质量特征，不仅需要得到医学界人士的共识，也需要社区居民的知情和认可。
全科医学的安全问题，涉及操作流程，可参考初级卫生保健环境下的患者安全（WHO手册）。全科医学服务的安全问题，也是居民做出选择的重要考量。澳大利亚的Motta教授提出全科医学的安全诊断模型，在于让医生在每次接诊中考虑到最可能的诊断、关注威胁生命的严重疾病、想到罕见的健康问题、识别“戴面具”的临床表现以及探索患者的真正就诊目的。安全的话题也包括全科医生和护士的安全，包括诊所内的安全和出诊服务的安全，涉及医生的躯体健康和心理健康问题。关注医患双方均安全的服务，是居民乐于获得和信任的服务。
小 结
综上所述，初级卫生保健提出40年来，仍是一项未竟的事业。虽然全科医学不是初级卫生保健的全部，但其是初级卫生保健服务的核心。全科医学服务以其第一接触、连续服务、成本效益、植根社区、预防为主、综合服务等特征，成为初级卫生保健的核心要素，也成为国家和地区卫生系统改革与发展中需要加强和重点扶植的重要医学服务领域。全科医学服务在初级卫生保健中的担当与作用，将直接贡献于全民健康覆盖以及联合国的可持续发展目标。然而，全科医生不能单独作战，而是有赖于社区团队及其支持，有赖于组织的强健和医学系统的改革，有赖于国家和地区将基本医疗服务真正作为卫生系统的核心。
閱讀更多 中國全科醫學 的文章
