“三醫聯動”深化推進，“4+7”國家組織藥品集中採購落地進程不斷提速，頂層結構性調整引發的市場調整持續發酵。3月6日，甘肅省公共資源交易網發佈《關於調低兩個陽光掛網產品價格的通知（第九批）》，按全國最低價下調部分企業的吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊價格。
無獨有偶，帶量採購引發的原研藥價格下行效應已經開始顯現：3月5日，上海陽光醫藥採購網發佈通知，部分“4+7”採購未中選品種的協議採購價得到下調，諾華原研品種甲磺酸伊馬替尼片（100mg*60片/盒,PVC-鋁泡罩包裝）榜上有名；3月4日，浙江省藥械採購中心發佈通知，禮來的注射用培美曲塞二鈉聯動（採購）價格主動下調……
更加值得關注，國家醫療保障局3月5日掛網發佈《國家醫療保障局關於國家組織藥品集中採購和使用試點醫保配套措施的意見》（簡稱《意見》），明確要求：同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥，原則上以集中採購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫保基金按相同的支付標準結算，並提出多條醫保支付標準與採購價的協同規則。
業內普遍認為，受到“4+7”帶量採購落地政策影響，醫保支付標準政策引導、醫院“保量”結餘留用等政策合力，原研品種、未中選品種、未過一致性評價品種的都將面對空前的市場競爭壓力。
原研壓力山大
醫保支付“一條線”競爭
《意見》提出，試點地區醫保部門根據集中採購中選藥品的採購價格、各醫療機構與企業約定的採購品種及採購數量測算帶量採購藥費金額；在醫保基金預算中明確國家組織藥品集中採購和使用試點藥品專項採購預算；醫保經辦機構在試點工作正式啟動前，按照不低於專項採購預算的30%提前預付醫療機構，並要求醫療機構按合同規定與企業及時結算，降低企業財務成本。
政策建議各試點地區要妥善做好集中採購藥品醫保支付標準與採購價的協同，並統一試點地區內統籌基金支付的各級各類定點醫療機構同一藥品的支付標準；對同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥，原則上以集中採購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫保基金按相同的支付標準進行結算。
事實上，基於帶量採購試點中31個品種平均降價52%，最高降幅超過96%，確保完成藥品用量就是醫保部門的重要目標。按照“4+7”系列政策要求，各試點地區要結合推進醫保支付方式改革，完善“結餘留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風險分擔機制。
行業專家表示，如果嚴格落實按通用名開具處方的要求，確保在同等條件下優先選擇用中選藥品，實際操作中臨床醫生的動力依然不夠充足。但是，如果結合醫保支付制度改革，按照“通用名”進行結算和醫保支付，尤其在預付制、總額控費、結餘留用等政策引導，帶量採購中選品種引發的原研藥品臨床替代和價格下行，將不容忽視。
更有業內人士坦言，從醫保支付制度改革情況來看，針對同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥，以中選價作為醫保支付標準，將給市場帶來深遠影響。“未來終極的理想狀態，醫保支付價只要劃定‘一條線’，患者和醫生自由選擇，想用原研就患者自己多掏錢，想省錢就用仿製藥，那還需要招標嗎？完全不需要！通過‘4+7’帶量採購，這‘一條線’正變得越來越清晰。”
未通過一致性評價
前景真的不樂觀
《意見》進一步提出：對於患者使用價格高於支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內部分由患者和醫保按比例分擔。對部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，試點地區可按照“循序漸進、分類指導”的原則，漸進調整支付標準，在2~3年內調整到位，原則上按如下規則調整：
（一）非中選藥品2018年底價格為中選價格2倍以上的，2019年按原價格下調不低於30%為支付標準，並在2020年或2021年調整到以中選藥品價格為支付標準。鼓勵非中選企業主動降價，向支付標準趨同。各試點城市也可在綜合考慮本地實際的基礎上探索通過調整個人自付比例等方式，引導患者使用中選品種。 （二）非中選藥品2018年底價格在中選價格和中選價格2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格為支付標準。 （三）低於中選價格的，以實際價格為支付標準。 同一通用名下未通過一致性評價的仿製藥，不設置過渡期，2019年支付標準不高於中選藥品價格。眾所周知，此前已有廣東、遼寧、湖南、江西、浙江、黑龍江等多個省對未過評產品持有不採購態度，並且多個省份採購平臺已經陸續公佈了暫停未過評藥品的掛網資格名單，眾多品規藥品由於未通過仿製藥一致性評價而喪失了掛網採購交易資格。
隨著越來越多的品種形成“1+3”格局，《意見》對於未通過一致性評價的仿製藥“不設置過渡期”“支付標準不高於中選藥品價格”，無疑宣告了國家醫保局作為最大的醫藥產品支付方對未過評品種的強硬態度。
未通過一致性評價的產品，無論是被暫停交易資格，還是按照不高於中選藥品價格進行醫保支付，都大概率意味著區域市場的巨大調整，各省剔除未過一致性評價產品的政策落實， “4+7”帶量採購深入落地，全國仿製藥市場洗牌將愈演愈烈。
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