HIV感染是CKD與ESRD已知的危險因素。流行病學報道顯示，全球HIV感染者合併CKD的患病率因地區而...
HIV感染是CKD與ESRD已知的危險因素。流行病學報道顯示，全球HIV感染者合併CKD的患病率因地區而異，其中北美和歐洲地區4.7%-9.7%、印度27%、非洲6.0%-48.5%、中國約為16%-18%。
HIV感染者出現腎功能下降或進展為CKD的發病率約為3.9-11.2/1000人年。然而，目前國內臨床實踐中，HIV感染者的腎臟疾病管理仍無統一共識，為此，中國感染病相關專家組發佈了我國專家共識，具體內容如下。
HIV感染者發生CKD的危險因素包括：老齡、女性、合併糖尿病、合併高血壓、合併丙型肝炎病毒（HCV）或乙型肝炎病毒（HBV）感染、靜脈藥癮、HIV病毒載量高、CD4+T淋巴細胞（簡稱CD4細胞）計數低、部分抗病毒藥物和既往急性腎臟損傷史。
HIV相關腎臟疾病類型
HIV相關的腎臟病變主要有2種類型：HIV相關腎病（HIV-AN）和HIV免疫複合物腎病。此外，腎穿刺病理還可見血栓性微血管病變、糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化、急性腎小管壞死等改變。此外，HIV相關腎臟疾病中還需警惕抗病毒藥物所致的CKD。
目前認為，HIV-AN佔HIV相關腎臟病的40%-80%，是由HIV感染腎臟細胞所致，其典型的組織學改變為“塌陷性腎病”。典型臨床表現為蛋白尿。若不及時接受HAART，這些患者可迅速進展為ERSD，但目前國內的相關報道較少。HIV免疫複合物腎病是由HIV感染相關的免疫複合物沉積於腎小球膜和毛細血管襻所致，合併HCV或HBV感染時尤其多見。其病理表現為膜增生型腎小球腎炎、膜性腎病、IgA腎病、“狼瘡樣腎病”。此類型患者不超過30%。
HAART藥物腎毒性
抗艾滋病藥物潛在的腎毒性可導致或加速CKD的發生。目前對抗艾滋病藥物腎毒性的認識主要集中在替諾福韋（TDF）。TDF對腎臟的損傷機制為藥物蓄積引起近端腎小管的線粒體功能障礙，導致近端腎小管損傷及功能障礙；臨床表現包括：Fanconi綜合徵、近端腎小管功能障礙及進展為CKD。臨床使用含TDF的HARRT方案治療的患者，其GFR下降顯著高於不含TDF治療的患者。
儘管TDF治療後GFR下降對臨床的意義仍存在爭議，目前EACS指南及DHHS指南均建議：1) CKD患者應避免使用TDF治療；2）在接受TDF治療期間出現GFR下降且無其他誘因時應考慮停用TDF；3）若因無其他可及藥物而必須使用TDF時，需根據eGFR水平調整HAART藥物劑量。
HIV感染合併CKD患者HAART方案的推薦
合併CKD的HIV感染者接受HAART，應在治療前和隨訪期間監測血清肌酐、評估其eGFR及其動態變化；制定方案時應儘量避免可導致腎損傷的藥物。各項國際指南中的具體建議見下表：
HIV感染者腎臟健康管理的具體建議
關於HIV的腎臟功能評估與監測
1）HIV感染者接受HAART治療前應進行腎臟功能評估，檢查項目包括：尿常規、血清肌酐，並根據血清肌酐計算eGFR（推薦使用CKDEPI肌酐公式）。
2）接受HAART治療的HIV感染者，腎功能的評估至少每年2次；eGFR＜60 ml/min/1.73 m2者，應密切監測腎功能，至少每3個月評估一次。
3）存在高危因素的HIV感染者需要密切評估腎功能（至少每3個月1次），包括：老年患者、合併HBV/HCV感染、合併高血壓、合併糖尿病、HIV病毒載量高、CD4細胞計數低、急性腎損傷病史、接受可引起腎損傷的藥物（如TDF）治療者等。
關於HIV感染者合併CKD患者的抗病毒治療
◆ 對於CKD或ESRD患者應啟動抗反轉錄病毒治療，以降低患者的病死率。
◆ 有條件的情況下，通過腎穿刺明確的HIV-AN患者應給予抗反轉錄病毒治療，以降低其進展為ESRD的風險。
◆ 確診為CKD(定義為eGFR＜60 ml/min/1.73 m2或出現尿蛋白，且超過3個月)的HIV感染者（包括初治患者和經治患者），應避免使用TDF及其他可引起腎損傷的藥物（如非甾體類抗炎藥等）；
◆ 當ABC或AZT不可及或不適用時，可考慮採用二聯簡化治療方案（如LPV/r ＋3TC或LPV/r＋RAL）。
◆ 若受限於藥物的可及性而必須使用TDF，需使用CKD-EPI肌酐公式來估算GFR並用以調整藥物劑量。
信源：中國艾滋病性病.2017,23(6):578-581.
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