HIV感染是CKD与ESRD已知的危险因素。流行病学报道显示，全球HIV感染者合并CKD的患病率因地区而...
HIV感染是CKD与ESRD已知的危险因素。流行病学报道显示，全球HIV感染者合并CKD的患病率因地区而异，其中北美和欧洲地区4.7%-9.7%、印度27%、非洲6.0%-48.5%、中国约为16%-18%。
HIV感染者出现肾功能下降或进展为CKD的发病率约为3.9-11.2/1000人年。然而，目前国内临床实践中，HIV感染者的肾脏疾病管理仍无统一共识，为此，中国感染病相关专家组发布了我国专家共识，具体内容如下。
HIV感染者发生CKD的危险因素包括：老龄、女性、合并糖尿病、合并高血压、合并丙型肝炎病毒（HCV）或乙型肝炎病毒（HBV）感染、静脉药瘾、HIV病毒载量高、CD4+T淋巴细胞（简称CD4细胞）计数低、部分抗病毒药物和既往急性肾脏损伤史。
HIV相关肾脏疾病类型
HIV相关的肾脏病变主要有2种类型：HIV相关肾病（HIV-AN）和HIV免疫复合物肾病。此外，肾穿刺病理还可见血栓性微血管病变、糖尿病肾病、高血压肾小球硬化、急性肾小管坏死等改变。此外，HIV相关肾脏疾病中还需警惕抗病毒药物所致的CKD。
目前认为，HIV-AN占HIV相关肾脏病的40%-80%，是由HIV感染肾脏细胞所致，其典型的组织学改变为“塌陷性肾病”。典型临床表现为蛋白尿。若不及时接受HAART，这些患者可迅速进展为ERSD，但目前国内的相关报道较少。HIV免疫复合物肾病是由HIV感染相关的免疫复合物沉积于肾小球膜和毛细血管襻所致，合并HCV或HBV感染时尤其多见。其病理表现为膜增生型肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、“狼疮样肾病”。此类型患者不超过30%。
HAART药物肾毒性
抗艾滋病药物潜在的肾毒性可导致或加速CKD的发生。目前对抗艾滋病药物肾毒性的认识主要集中在替诺福韦（TDF）。TDF对肾脏的损伤机制为药物蓄积引起近端肾小管的线粒体功能障碍，导致近端肾小管损伤及功能障碍；临床表现包括：Fanconi综合征、近端肾小管功能障碍及进展为CKD。临床使用含TDF的HARRT方案治疗的患者，其GFR下降显著高于不含TDF治疗的患者。
尽管TDF治疗后GFR下降对临床的意义仍存在争议，目前EACS指南及DHHS指南均建议：1) CKD患者应避免使用TDF治疗；2）在接受TDF治疗期间出现GFR下降且无其他诱因时应考虑停用TDF；3）若因无其他可及药物而必须使用TDF时，需根据eGFR水平调整HAART药物剂量。
HIV感染合并CKD患者HAART方案的推荐
合并CKD的HIV感染者接受HAART，应在治疗前和随访期间监测血清肌酐、评估其eGFR及其动态变化；制定方案时应尽量避免可导致肾损伤的药物。各项国际指南中的具体建议见下表：
HIV感染者肾脏健康管理的具体建议
关于HIV的肾脏功能评估与监测
1）HIV感染者接受HAART治疗前应进行肾脏功能评估，检查项目包括：尿常规、血清肌酐，并根据血清肌酐计算eGFR（推荐使用CKDEPI肌酐公式）。
2）接受HAART治疗的HIV感染者，肾功能的评估至少每年2次；eGFR＜60 ml/min/1.73 m2者，应密切监测肾功能，至少每3个月评估一次。
3）存在高危因素的HIV感染者需要密切评估肾功能（至少每3个月1次），包括：老年患者、合并HBV/HCV感染、合并高血压、合并糖尿病、HIV病毒载量高、CD4细胞计数低、急性肾损伤病史、接受可引起肾损伤的药物（如TDF）治疗者等。
关于HIV感染者合并CKD患者的抗病毒治疗
◆ 对于CKD或ESRD患者应启动抗反转录病毒治疗，以降低患者的病死率。
◆ 有条件的情况下，通过肾穿刺明确的HIV-AN患者应给予抗反转录病毒治疗，以降低其进展为ESRD的风险。
◆ 确诊为CKD(定义为eGFR＜60 ml/min/1.73 m2或出现尿蛋白，且超过3个月)的HIV感染者（包括初治患者和经治患者），应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药等）；
◆ 当ABC或AZT不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案（如LPV/r ＋3TC或LPV/r＋RAL）。
◆ 若受限于药物的可及性而必须使用TDF，需使用CKD-EPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。
信源：中国艾滋病性病.2017,23(6):578-581.
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