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临床治疗中我们会经常遇到这种情况，一些患者既有高血压又有糖尿病，所以在药物的选择上便会有些茫然无措，生怕某种降压药会影响的血糖水平的控制，其实这种担心是有道理的，就像是部分利尿剂，降压的同时可能会影响到糖代谢。

那么，哪种降压药不会影响到血糖的控制呢？如果能在降压的同时给糖尿病的治疗带来一定的获益就更好了，真有这种降压药吗？

当然有，它们就是肾素-血管紧张素系统抑制药，它主要包括两个大类，分别是血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）；今日头条——综合内科张医生

这两种降压药之所以适合患有糖尿病的高血压患者服用，主要是因为以下两个作用：

其一，曾有相关研究证实，这两种药物有着降低胰岛素抵抗和增强胰岛素敏感性的作用，可以在一定程度上促进机体对葡萄糖的利用；

其二，二者保护肾脏功能的作用对糖尿病患者是有利的，尤其是对已经出现了糖尿病肾损害的患者来说，这两种药物可以推迟肾功能的进一步恶化。

值得一说的是，因为普利类和沙坦类的作用机制类似，所以我们并不建议二者联合应用，选择其中一种即可，但如果单一的普利或沙坦无法有效的控制血压时，我们可以联合钙通道阻滞剂（地平类）一同应用！

综合内科张医生

既有高血压，又有糖尿病，这种情况并不多见，一旦二者同时出现，往往可能同时合并肥胖、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝等，严重增加心血管疾病的风险。在降压药的选择上也需慎重，因为部分降压药对糖尿病患者有利，部分降压药则无益，影响血糖代谢。

首选：ACEI（普利）或ARB（沙坦）

ACEI和ARB对糖代谢无影响，而且二者可改善胰岛素抵抗，降低糖尿病、糖尿病肾病患者的蛋白尿，故二者皆适合糖尿病、糖尿病肾病的患者。由于ACEI可引起刺激性干咳，而ARB无此不良反应，故对ACEI不耐受的患者可选用ARB。

次选：钙通道阻滞剂（地平）

钙通道阻滞剂是使用相当普遍的降压药，由于钙通道阻滞剂对糖代谢无明显影响，故也适用于糖尿病患者的血压控制，可作为高血压合并糖尿病患者的次要选择。

慎选：利尿剂

利尿剂，如氢氯噻嗪，可影响血糖代谢，但与剂量相关。由于氢氯噻嗪与ACEI或ARB联用可增强降压疗效，故是临床比较经典的组合，确实需要加用氢氯噻嗪，需控制氢氯噻嗪的用量，小剂量氢氯噻嗪（不超过25mg）对血糖影响相对较小。

慎选：β受体阻滞剂

β受体阻滞剂不仅影响血糖代谢，还会增加胰岛素抵抗。由于β受体阻滞剂可减慢心率，故可能会掩盖低血糖的症状（心动过速），延长低血糖反应。但选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔对血糖影响相对较小，且β受体阻滞剂会使心血管受益匪浅，糖尿病也并非β受体阻滞剂的禁忌症，故确实病情需要，也可酌情使用，普通患者需慎选。

综上，高血压合并糖尿病优选ACEI或ARB，二者可改善胰岛素抵抗，降低糖尿病及肾病患者的蛋白尿；钙通道阻滞剂对血糖无明显影响，也可用于高血压合并糖尿病的患者；利尿剂和β受体阻滞剂会影响血糖代谢，需慎重选择。

医学莘

高血压患者，同时罹患了糖尿病，应该如何选择降压药，这的确是很多患者在门诊和病房常常问到张大夫的问题。高血压合并糖尿病这种患者如何选择药物，的确有一定的说道，跟普通人的药物选择原则是不一样的。今天，张大夫来说一说这个问题。

一般说来，高血压合并糖尿病患者，血压目标值应该控制在130/80mmHg以下。同时在降压药的使用上，也要特别注意使用有助于保护心脑肾的降压药物。一般来讲，应该首选普利类降压药和沙坦类降压药。比如说卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等等。

如果上述一种药物不能把血压控制好，可以在此基础上加用地平类药物，比如说非洛地平、氨氯地平、硝苯地平等等。血压如果仍旧不能达标的情况，可以考虑在上面两种药物基础上再加用小剂量利尿剂。

当然，有相关问题，及时到心内科专业就诊，在医生指导下用药还是最重要的。

张之瀛大夫

高血压患者往往会合并糖尿病，据统计，我国门诊高血压患者中，24.3%的患者合并糖尿病诊断，这其实不难理解，高血压和糖尿病的发病都与生活方式有关，当一个人缺乏锻炼、抽烟喝酒时往往都是容易发生高血压或糖尿病的，值得关注的是，高血压和糖尿病对心血管等组织器官往往都有损伤作用，这样就导致患者双重打击，往往会导致严重心脏病或脑中风等疾病。

因而同时发生高血压和糖尿病时，选择合适降压药物让血压保持达标状态非常重要：建议目标为130/80mmHg,老年或有严重冠心病者目标140/90mmHg。对于收缩压（高压）在130-139mmHg或舒张压（低压）80-89mmHg的糖尿病患者，可以尝试3个月的非药物治疗：1）低钠饮食2）均衡膳食3）控制体重4）戒烟限酒5）增加运动6）减轻精神压力。经过非药物治疗3个月，血压仍未达标的，应选用药物治疗，那么到底哪些药物适合高血压合并糖尿病患者呢？

1.普利类药物

普利类药物属于血管紧张素转化酶抑制剂，英文简称ACEI，因此又称A类药物，它是通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）阻止血管紧张素Ⅱ的生成，阻断了血管紧张素的作用从而升高血压。常见药物有卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利，福辛普利，赖诺普利，雷米普利等。

为什么此类药物首选用于糖尿病患者呢？研究表明，此类药物能够能够延缓糖尿病性肾小球病变的发生和发展，而且能增加胰岛素受体敏感度，对于血糖控制具有协同作用。如果已经有糖尿病肾病了，此类药物也非常适合。

此类药物使用时注意2点，第一，注意可能发生呼吸系统不良反应：用药初期最常见的是持续性干咳，发生率高达20%，呼吸道症状（如：鼻炎）、支气管痉挛、味觉障碍、呼吸困难等。第二，以下几种属于普利类药物的禁忌症： 1）对普利类药物过敏者。 2）妊娠哺乳期妇女。 3）双侧肾动脉狭窄、无尿性肾功能衰竭者。 4）高血钾及低血压者。 5）限制性心肌病。

2.沙坦类药物

沙坦类药物和普利类药物机制上有类似之处，也是阻断血管紧张素的作用，但沙坦类属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选择性与血管紧张素Ⅱ受体结合，从这条通路发挥降压效应。常见药物有厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦钾、坎地沙坦酯、替米沙坦、奥美沙坦酯等。由于沙坦类药在降压的同时可减少尿蛋白，延缓肾功能的恶化，因此可用于糖尿病肾病，同样对于高血压合并糖尿病的患者，选用此类降压药也能预防和延缓糖尿病肾病。

沙坦类药物使用期间注意可能可起血肌酐的升高、血钾的升高、肝功能的减退、血管神经性的水肿以及对胎儿发育产生影响，另外，沙坦类药物可引起的粒细胞减少和横纹肌溶解风险，如果服用药物期间检查血常规发现问题时，或出现肌肉酸痛一定要及时就诊。

3.联合用药

对于单个降压药物效果不好的，需联合用药，可在普利类药物或沙坦类药物其中之一基础上加用利尿剂、或地平类（二氢吡啶类CCB），如果合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。而如果糖尿病同时有高尿酸血症，尽量避免使用利尿剂。再者，如果反复发生低血糖反应，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

最后，提醒所有高血压患者朋友，即使服用了降压药，也不能忽略非药物治疗，就是同时切记注意做到以下几点：1）低钠饮食，每天吃盐不超过一啤酒瓶盖。2）均衡膳食，少荤多素。3）控制体重，减肥走起来。4）戒烟限酒，这个老生常谈了，但很重要。5）增加运动，尽量步行每天超过1万步。6）减轻精神压力，以一颗平常心看淡名利，保持乐观！

药师方健

降压药的种类有利尿剂，钙离子拮抗剂，贝塔受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂五大类。对于普通人群来说，我们通常根据是否合并重要脏器损伤及其并发症，选择不同种类的降压药，单药降压效果较差时，可联合两种或两种以上的降压药控制血压，优先选择长效降压药，以达到长期平稳控制血压稳定的目的。

既有高血压，又有糖尿病的情况下，选择的降压药应不影响血糖水平。五种类别降压药中，首选血管紧张素转化酶抑制剂(代号ACEI，以卡托普利，贝那普利，福辛普利，培哚普利等为代表)或者血管紧张素受体阻滞剂(代号ARB，以缬沙坦，氯沙坦，坎地沙坦，厄贝沙坦等为代表)。之所以首选ACEI或者ARB是由于高血压合并糖尿病，均会导致心脑肾等重要脏器功能的损害，并且两种疾病同时存在，对于脏器功能的损害作用表现为1➕1大于2效应。这一类药物具有保护心脏和肾脏的作用，可以减少尿蛋白，延缓肾脏的损害。

但是应用这类药物时也是有禁忌的，如肾动脉狭窄，肌酐大于等于256，高钾血症，妊娠期均禁用ACEI或者ARB类降压药。

虽然高血压合并糖尿病首选ACEI或者ARB，但是针对某一类降压药疗效不够时，两种药不同时使用。这时候可以考虑不影响血糖代谢的降压药如钙离子拮抗剂(以硝苯地平，卡西地平，氨氯地平为代表)。不联系联用利尿剂及贝塔受体阻滞剂，因为这两种降压药可能影响血糖代谢。

全科鲜医生

糖尿病人降压药的选择及应用

由于有相似的发病因素，比如高热量饮食，长期大量饮酒，肥胖少动，胰岛素抵抗等，糖尿病和高血压常常一起出现，糖尿病人多合并有高血压。研究显示，58%的糖尿病患者合并有高血压，而55.9%的高血压患者合并有糖尿病。

此外，如果出现了糖尿病肾脏，还会引起肾性高血压，高血压的比例将会进一步增加。

大数据显示，大约60%~80%的糖尿病人最后死于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），而糖尿病和高血压都是ASCVD的主要危险因素，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高。此外，糖尿病合并高血压是对肾脏的双重打击，高血压也是加速糖尿病肾病肾功能恶化的主要因素，控制血压可使糖尿病人明显获益。

最新发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》明确指出，糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是降低心血管疾病和死亡危险，而糖尿病患者血压控制的目标是＜130/80mmHg。

那么，糖尿病合并高血压如何选择降压药呢？

糖尿病合并高血压的治疗，首先要进行生活方式的干预，包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

目前临床使用的降压药主要分为六类：

1、ACEI（普利类）：包括贝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等；

2、ARB（沙坦类）：包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；

3、CCB（地平类）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受体阻滞剂：包括倍他乐克、阿尔马尔等；

5、利尿剂：包括噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺等；6、α-受体阻滞剂：特拉唑嗪等。

其中前五类为一线降压药。

在药物选择上，除考虑降压效果外，还应考虑有没有心脑肾等大器官保护作用，能否降低大血管及微血管的并发症，药物对血糖有没有影响等。

一、首选药物：

普利类和沙坦类降压药。

二者都是针对血管紧张素II发挥降压作用，都具有降压、降尿蛋白、延缓肾损害和视网膜病变的作用，是糖尿病人降压的首选药物。

美国高血压学会的治疗建议为：所有糖尿病合并高血压患者开始降压治疗均应给予普利类或沙坦类降压药，以最大限度地降低心-肾并发症，而且二者应在治疗开始一个月内加至达标所需最大的剂量；而美国糖尿病学会的治疗建议为糖尿病高血压的治疗方案必须包括普利类或沙坦类。

普利类与沙坦类联合使用，降压疗效增加不明显，但导致高血钾和血肌酐升高的副作用却明显增加，故目前不建议二者合用。

普利类和沙坦类降压药应用的禁忌症：①过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。

二、联合药物：

糖尿病合并高血压的治疗，单一用药很难达标，常需要联合用药。一般认为，如果血压＞150/100mmHg应直接使用两种或两种以上药物联合治疗。

联合的药物中，建议首选长效的地平类降压药，比如苯磺酸氨氯地平（代表药络活喜）、硝苯地平控释片（代表药拜新同）和非洛地平缓释片（代表药波依定）等。禁用短效地平类药物比如硝苯地平片。

三、推荐的方案：

首选沙坦类，每日一次，每次一片口服；

如果血压不达标，或者开始血压＞150/100mmHg，改为沙坦类+长效地平类，每种各一片，每天一次口服；

如果血压还不达标，再加一片氢氯噻嗪，也是每天一次口服；

如果血压仍不达标，可再加β-受体阻滞剂，每次一片，每天两次口服。

李青大夫

既有高血压，又有糖尿病，这种情况在现实生活中，并不鲜见，而高血压和糖尿病者两个疾病又是相互影响的，糖尿病控制不良，可能引起身体的血压控制不良，而高血压长期不控制，也可能会引起血糖的代谢异常，产生糖尿病，因此，对于高血压合并糖尿病的情况，选择合适的降压药药物，是非常重要而且必要的。

对于高血压的控制，目前常用的药物有五大类，几十种之多，有的药物可以用于糖尿病人使用，而有的药物则不适宜用药糖尿病人。

对于高血压合并糖尿病的情况，如果给您推荐，那么当然是首选普利类或沙坦类的降压药物。普利类降压药属于血管紧张素酶Ⅱ抑制剂，而沙坦类药物属于血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，这两类药物的作用机理接近，抑制血管紧张素，从而达到扩张血管，减少血液外周阻力，从而达到降血压的目的。

这两类药物除了能够扩张血管降低血压外，还能够扩张肾脏的血管，改善肾血流量，对肾小球的滤过率没有影响，对血糖的代谢也都没有不利的影响，并且还具有提高胰岛素敏感性的作用，因此，高血压合并糖尿病的患者服用这类药物，对糖尿病本身的病情没有影响，还可以延缓肾功能的恶化，还可以显著减少尿微量白蛋白的量。

普利类药物首选依那普利，赖诺普利，福辛普利等长效药物，每天服用一次，可有效的提高用药依从性，但是普利类的药物可能会有一个较为明显的副作用，那就是引起干咳的副作用，一般情况下，如果不严重，通过一段时间的服药，一般身体都可以耐受，如果咳嗽严重，可以考虑换服沙坦类药物。

沙坦类药物没有干咳的副作用，但是服用过程中，如果一开始血压降的不理想，不要着急加服剂量或加其他药物，沙坦类药物服用2~4周内会达到最佳的降压效果，因此，试着服用几周，如果仍然降压不良，再考虑调整药量或联合用药的问题。

如果单服普利类或沙坦类药物控压效果不良，可以考虑降压药物的联合应用，有朋友问，我普利+沙坦，会不会效果更好，但实际上，这种组合是不推荐的，两个药物作用机理类似，叠加使用不会协同降压，反而会增加高钾血症等副反应发生的几率。

对于高血压合并糖尿病的情况，普利或沙坦类药物控压不良，可以考虑加服长效的地平类药物，如硝苯地平缓释片，控释片，氨氯地平等药物，都是可以协同降压的，是很好的高血压药物联合用药。一般不推荐利尿剂，非选择性的β受体阻滞剂与普利或沙坦类药物联用控制糖尿病人的高血压，这些药物可能对血糖代谢产生影响，高选择性的β受体阻滞剂，如倍他乐克，在临床确需的情况下，可以服用。

李药师谈健康

临床工作经常发现，糖尿病和高血压一起出现概率还是特别高的！有研究显示， 75%左右 的 2 型糖尿病患者有合并高血压风险，而15% 左右的高血压患者可能合并有糖尿病，可见两者联系非常密切！

可以明确一点：高血压合并糖尿病在高血压病情评估里面算高危层！很容易出现血管内皮功能障碍及血管损害，发生动脉粥样硬化，诱发心肌梗塞，冠心病，脑出血，脑梗塞以及双下肢动脉粥样硬化，严重可导致糖尿病肾病、糖尿病眼病等，出现肾衰竭、失明或猝死！因此，对于这类高血压的患者来说，服用高血压药必须要找专业医生进行指导，切不可胡乱服用！

临床上，高血压合并糖尿病的患者，服用高血压药一般遵守以下几点原则！

第一，高血压合并糖尿病患者，跟其他单纯高血压患者不同：一般首选联合用药，意思就是说一般需要2类及以上的降压药同时使用，首推普利类(ACEI)和沙坦类(ARB)为基础的联合用药，可以预防糖尿病患者，能改善胰岛素抵抗，防止微量蛋白尿发展为大量蛋白尿的，同时可增强糖尿病药的疗效，延缓病情加重！

第二，如果上述两类降压药仍不够管理此类高血压合并糖尿病患者！我们还可以适当原因增加钙离子通道阻滞剂(地平类，也叫做CCB类)，因为钙离子通道阻滞剂能够有效降低外周血管阻力，从而降低血压，最主要的是它对糖脂代谢没有其他不良的影响。因此，长效的地平类是高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB类治疗基础上首选的第三类联合用药。

第三，尽量避免使用会影响我们血糖水平的药物，如β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂以及双氢克尿噻会引发糖尿量异常，甚至加重血糖和尿糖水平！

第四，最好选用一些长效的降压药！其中以替米沙坦是目前作用最持久的ARB类药物之一，还有就是依贝沙坦，对其他脏器损伤都比较小！高血压合并糖尿病降压药选择最主要的是把握一点：副作用小，特别是对其他脏器影响，尽量避免到最小！

第五，前面四点原则固然不可忽视，但是最重要一点：高血压合并糖尿病患者，必须根据自身情况来服药，药物选择以减少并发症及脏器损伤是前提，同时在专业医生指导下定期复查血压、血糖等情况下观察用药，及时调整！

医学小侦探

段医生讲科普☞带你一起涨知识！

很多人同时患有高血压和糖尿病，心脑血管疾病的危害加倍，是普通人群的4~8倍。因此，必须强调强效降压、降糖。那么，如何正确的选择降压药呢？

同时有高血压和糖尿病患者，对血压的要求更严格。

单有高血压患者，血压需降到140/90mmHg以下，同时有糖尿病患者需降到130/80mmHg以下。血压不仅早达标，而且要长期平稳，24小时内的血压波动小；还要注意保护肾脏。

降压药的种类有：A（血管紧张素转化酶抑制剂ACEI，如卡托普利，和血管紧张素抑制剂ARB，如缬沙坦）、B（β受体阻滞剂，如美托洛尔）、C（钙通道拮抗剂CCB，如硝苯地平）、D（利尿剂，如氢氯噻嗪）四大类。

高血压合并糖尿降压病首选A，即ACEI或ARB，但是两者不可同时应用。

ACEI和ARB对重要脏器的保护作用强，包括心脏、颅脑、肾脏，胰腺等，相比其他药物，能明显降低重要器官并发症的发生。

其他药物作为二线药物，或者与ACEI/ARB的联合用药。

①B——β受体阻滞剂：选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔，对血糖血脂影响很小，可以使用。非选择性 β受体阻滞剂如普萘洛尔，容易掩盖低血糖、 延迟低血糖恢复，不适合应用。

②C——钙通道拮抗剂CCB：虽然对糖和脂肪代谢无影响，但可能导致糖耐量恶化，选择应用

③D——利尿剂：对糖、脂肪及电解质代谢有影响，使用需谨慎。

当一种降压药使血压无法达标时，联合应用是必须的，建议以ACEI/ARB为主，联合一种其他降压药。

因此，高血压合并糖尿病患者的降压治疗，要更加注重降压质量，降压达标，要注意重要靶器官保护。

段医生答疑在线

您好，很高兴为您解答问题。

咱们都知道高血压、糖尿病常常同时存在，对心血管系统有较大的影响，因此应高度重视。

高血压合并糖尿病治疗的基石是强化生活方式管理，如限制钠盐摄入、减重、戒烟、适当限酒和中等强度的规律运动，然后再结合合理的药物治疗。

但是有些降压药物又会影响患者的血糖，因此在选择降压药物时需谨慎。降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对靶器官有保护作用，如心脑保护、肾脏保护。以及ACEI或ARB通过增加胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性，降低交感神经活性等，在一定程度上可以改善糖代谢的作用。因此，在2013版高血压合并２型糖尿病患者的血压控制专家指导意见推荐首选ACEI或ARB，如需与其他类降压药物联合用药，也应当以ACEI或ARB为基础。此外，在美国高血压学会糖尿病诊断和治疗指南也指出ACEI或ARB是糖尿病高血压和肾损害患者的首选药物。

此外，钙拮抗剂对糖和脂肪代谢无影响、小剂量噻嗪类药物对糖代谢的影响较小，不增加发生２型糖尿病的危险性，因此钙拮抗剂及小剂量噻嗪类药物是高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB治疗基础上推荐的联合用药。

虽然药物选择好了，但咱们都知道“是药三分毒”，服用任何药物的时候需注意其禁忌症、不良反应等，降压药物也不例外。

ACEI类：如卡托普利、依那普利、福辛普利等；

ARB类：如替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦等；

钙拮抗剂：如氨氯地平、硝苯地平等。

参考文献：

[1]中国医师协会高血压专业委员会.钙拮抗剂／血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议，中华高血压杂志,2016,24(1):19-26.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合并２型糖尿病患者的血压控制专家指导意见(2013版)，中华高血压杂志,2013,21(6):522-525.

關鍵字: 健康 高血压 血糖