近年來，感染性心內膜炎（IE）的患病率呈持續上升趨勢，已從少見病轉變為較常見的心血管疾病，但其診斷和治療仍是一個挑戰。本文將通過一個病例，與大家共同探討IE的診斷與治療。
病史簡介
年輕孕婦，幾天前因“勞累後氣促2月，加重7天，剖宮產術後2天”來我院就診。
2月前患者步行2公里後出現氣促，產檢心電圖提示頻發室性早搏，孕期血壓正常。近1月出現下肢明顯浮腫，7天前產婦夜間常有乾咳，無咳泡沫樣痰，夜間不能平臥，需坐位入睡。
後去當地人民醫院，查BNP 10100 ng/L，胸片提示右下肺感染，左心增大，生化提示尿素11.94 mmol/L，肌酐107 umol/L，K 5.37 mmol/L，ALT 75 U/L，AST 93 U/L。心臟彩超提示：左心顯著增大、室壁運動減弱、二尖瓣輕度狹窄，注意排除風溼性心臟病，二尖瓣重度、主動脈瓣重度、三尖瓣輕度、肺動脈瓣輕度返流，肺動脈增寬、肺動脈壓測值增高（輕-中度），左心收縮功能減低，心包少量積液。
當地醫院心內科考慮急性左心衰，當夜凌晨在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中娩一活嬰，胎盤自然娩出，術中因子宮收縮欠佳予行子宮動脈結紮+宮腔球囊填塞術。產婦術後轉入當地重症醫學科予高級生命支持治療，凌晨6時患者病情加重，表現為氣促、氧飽和度下降、雙肺囉音明顯增多，予無創呼吸機正壓通氣不能改善，複查血氣分析提示I型呼吸衰竭，10:40行氣管插管呼吸機輔助通氣，插管過程中見粉紅色泡沫樣痰。後產婦心衰加重，病情危重，請我院會診後帶氣管插管轉我院重症醫學科進一步治療。
患者入室後接心電監護示：心率145次/分，血壓109/62 mmHg，呼吸35次/分，外周血氧92%。患者GCS評分3分（鎮靜狀態），APACHE II評分 29分，死亡風險係數 78.92%，體溫：39.0℃，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.5 mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及溼性囉音，心率145次/分，心率快，律欠齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音。腹部膨隆，腹軟，腹部傷口敷料幹潔，無滲血、滲液。雙下肢對稱性中度凹陷性水腫。四肢肌力檢查不配合，雙側病理徵（-）。
複查心臟彩超：考慮風溼性心臟病聯合瓣膜病變可能，二尖瓣瓣葉黏連增厚、二尖瓣輕度狹窄。二尖瓣瓣葉高回聲團，性質待定。極重度二尖瓣反流。主動脈瓣瓣口血流速度加快，考慮中度主動脈狹窄可能。重度主動脈瓣反流。輕度三尖瓣反流。肺動脈內徑擴張。左室收縮功能減退。微量心包積液。
診斷：（1）急性心力衰竭：風溼性心臟病？ 感染性心內膜炎？ （2）二尖瓣輕度狹窄並極重度返流 （3）主動脈瓣輕度狹窄並極重度返流 （4）中度三尖瓣返流（5）中度肺動脈高壓（6）MODS（7）妊娠期糖尿病A1級（8）孕1產1孕38+6周LOT單活嬰剖宮產 （9）臍帶扭轉
立即行CVVH、亞胺培南西司他丁+萬古黴素抗感染等對症治療，完善血培養、心臟彩超、經食道心臟彩超等相關檢查，嚴格控制液體入量及滴速，保持負液體平衡。
圖1 白細胞（WBC）動態變化
圖2 肌酐（Cr）動態變化
圖3 降鈣素原（PCT）動態變化
圖4 二尖瓣贅生物、二尖瓣狹窄及反流
多學科討論
該患者處於圍產期產後感染嚴重，基礎心臟病嚴重、血流動力學不穩定，高凝狀態、凝血功能差、酸鹼電解質代謝紊亂病情危重，反覆血培養陰性，行經食道心臟彩超檢查危險性加大，診斷尚不明確。於是我們組織了多學科對以下問題進行討論：
1. 床旁心臟彩超提示有二尖瓣贅生物形成的可能，目前感染性心內膜炎診斷能否確診？是否需行經食道心臟彩超檢查明確診斷？
2. 患者目前房顫伴快速心室率，評估凝血功能及出血風險，是否有全身抗凝治療指徵？
3. 患者目前肺部感染合併心臟瓣膜病變，經驗性予“亞胺培南西司他丁聯合萬古黴素”抗感染治療，是否需要調整抗感染方案？
4. 患者目前病情危重，心臟瓣膜病變是否有擇期手術或者急診手術指徵？如何降低手術及麻醉風險？
解答1：感染性心內膜炎（IE）是指由細菌、真菌和其他微生物直接侵襲心內膜而引起的炎症性疾病，並在心瓣膜或心室壁內膜表面形成贅生物。在一般人群中，每10萬人中就有3-10例患者受到IE的影響，其院內死亡率高達15%-30%，可以說是心中的魔鬼，讓人防不勝防，危害極大。
按病程，IE可分為急性和亞急性IE。急性IE的病原菌主要為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等；亞急性IE的病原菌主要為草綠色鏈球菌，還有牛鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等。真菌性心內膜炎常由白色念珠菌引起。
IE最常見的表現是發熱，其次為心臟雜音，其他表現包括血管和免疫學異常，腦、肺或脾栓塞等。推薦使用改良Duke診斷標準進行診斷。
主要標準：
①血培養陽性
➤2次獨立血培養檢測出IE典型致病微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK族、金黃色葡萄球菌、無原發灶的社區獲得性腸球菌；
➤持續血培養陽性時檢測出IE致病微生物：間隔12 h以上取樣時，至少2次血培養陽性；首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立培養中大多數為陽性或全部3次培養均為陽性；
➤單次血培養伯納特立克次體陽性或逆相I IgG抗體滴度>1：800。
②心內膜感染證據
➤心臟超聲表現：贅生物、膿腫或新出現的人工瓣膜開裂；
➤新出現的瓣膜反流。
次要標準：
①易發因素：易於患病的心臟狀況、靜脈藥癮者。
②發熱：體溫>38℃。
③血管表現：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、黴菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血或Janeway損害。
④免疫學表現：腎小球。腎炎、Osier結節、Roth斑或類風溼因子陽性。
⑤微生物學證據：血培養陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據。
贅生物是診斷IE的主要標準，超聲心動圖對贅生物的檢出有相當高的敏感性和特異性。經食道超聲心動圖能檢出更小的、直徑在1~1.5 mm的贅生物，不受機械瓣造成的回聲的影響，可作為判斷預後和確定是否需要手術的參考。
當患者符合2條主要標準，或符合1條主要標準和3條次要標準，或符合5條次要標準，可進行明確診斷。當患者符合1條主要標準和1條次要標準，或符合3條次要標準，只是疑診。由於本病例多次血培養均為陰性，故只能疑診。
2015年ESC指南強調當超聲心動圖無法清晰劃定解剖範圍時，可輔以心臟CT。對於符合Duke診斷標準“陽性”的IE患者，結合CT行經食道心臟彩超檢查能更加明確瓣膜病變情況，但本病例因心功能差且血流動力學不穩定，檢查相關風險較大，故未行經食道心臟彩超檢查。
圖5 2015年歐洲心臟病學會IE診斷流程
解答2：患者有高凝因素並伴有快速心室率性房顫，為避免血管栓塞等併發症，在排除出血風險等禁忌證後建議全身抗凝治療。
解答3：經驗治療策略：①輕症（亞急性）患者：可選用青黴素、阿莫西林或氨苄西林聯合慶大黴素（青黴素過敏者可使用頭孢曲松）；②重症（急性）患者：可選用萬古黴素+慶大黴素+利福平，萬古黴素無效、不耐受或耐藥株感染者：可選用達託黴素。
本病例考慮急性IE，心內科會診建議使用亞胺培南西司他丁+萬古黴素，前者是非常廣譜的抗生素，特別適用於多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，而後者對革蘭陽性菌有效，如溶血性鏈球菌、肺炎球菌及腸球菌等均敏感，對耐藥金葡菌尤為敏感。
（1）感染難以控制：①未能控制的局灶性感染（膿腫、假性動脈瘤、瘻、不斷增大的贅生物）；②真菌或多重耐藥菌引起的感染；③規範抗感染、控制膿毒血癥轉移灶治療下仍有血培養陽性。
（2）存在心力衰竭併發症：①主動脈瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞或瓣周瘻導致難治性肺水腫、心源性休克（緊急手術：24小時內）；②主動脈瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞引起伴有症狀的心衰或超聲心動圖提示血流動力學異常。
（3）預防血栓栓塞事件：①二尖瓣或主動脈瓣的IE在正確的感染治療下出現過≥1次的栓塞事件，且贅生物＞10 mm；②二尖瓣或主動脈瓣的贅生物＞10 mm，嚴重瓣膜狹窄或反流；③二尖瓣或主動脈瓣的IE伴有單個巨大贅生物（＞30 mm）；④二尖瓣或主動脈瓣的IE伴有單個巨大贅生物（＞15 mm）。
小結
ICU的IE臨床表現不典型，葡萄球菌、鏈球菌、真菌是最常見的病原體，這種危重症患者的決策制定具有挑戰性，心臟手術的適應證和禁忌證並存，應該由多專業、多學科團隊共同制定。2016 AATS專家共識認為，IE患者可能出現腎衰竭，急性腎小管阻塞、抗生素不良反應等都會導致腎衰竭。這些是促使早期手術的因素,而不是推遲手術的因素。一旦手術指徵明確，手術就不應該再拖延。
本例患者符合感染未控制、二尖瓣急性重度反流、心衰症狀、血流動力學異常等條件，已請外院專家手術治療，行開胸人工生物瓣膜置換術。專家建議，活躍期手術患者可能獲益更大，一味延長術前抗生素治療在最終結局上沒有顯著影響。手術可以儘早獲得血培養陰性的病原結果，更有針對性地應用抗生素。故應該對活躍期手術持積極態度。該患者手術成功，現患者病情好轉。
參考文獻：
[1] 梁峰, 沈珠軍, 方全, 等. 2015年歐洲心臟病學會關於感染性心內膜炎指南的解讀[J]. 中華臨床醫師雜誌（電子版）, 2017(6).
[2] 陳禹志. 感染性心內膜炎-2016年AATS專家共識與2015年ESC指南對比閱讀[J]. 吉林醫學, 2018, 39(07): 1353-1356.
[3] 中華醫學會心血管病學分會. 成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識[J]. 中華心血管病雜誌, 2014, 42(10):806-816.
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