患者主訴“腹脹、黃疸、食慾下降”，入院後診斷為肝細胞癌，經治療後竟治癒，那麼，他得的究竟是不是肝癌？
病例分享
男性，45歲，近半月來出現“腹脹、黃疸、食慾下降”，於本地三甲綜合性醫院診治。肝功能：TBIL 200μmol/L，ALT 1200U/L，ALP 201U/L，GGT 332U/L；B超發現大量腹水，肝臟佔位性病變；增強CT同樣示肝臟佔位性病變（見圖1），不排除惡性病變，考慮肝細胞癌可能性大！病人收住普通外科，準備手術。經過約半月的保肝，利尿等治療，腹水明顯減少，但肝功能仍然異常。
圖1 延遲期掃描
之後，患者電話筆者申請會診，赴約。仔細閱讀病例病史，發現患者並無既往肝病史，乙肝兩對半、丙肝等檢查無陽性結果，無飲酒等嗜好；患者雖似乎有肝衰竭的症狀表現，但凝血指標基本正常，經過保肝治療，病情也明顯好轉。閱讀CT、MRI發現：肝左內葉見一高密度影，但三期無明顯變化，肝臟體積偏大，呈不均質改變，MRI提示非脂肪病變，肝靜脈顯示不清。此時，筆者心裡基本有了答案，隨後追問患者病史，立即帶回我院。患者經治療三個月後，肝臟密度逐漸正常，原來的佔位病灶消失（見圖3）。
那麼，患者的“肝癌”治好了嗎？
原來
該患者在入院兩個月前不慎摔傷，已自服“三七粉”（三七為自己種植）40天，甚至住院期間仍然服用。影像學提示肝臟呈淤血性改變，所謂的佔位性病變其實是“肝島”。這是一例肝竇阻塞綜合徵（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）患者——HSOS又稱肝小靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）。
患者經過抗凝治療，病情得到控制，基本治癒。三個月後，我們再次做肝穿刺病理學檢查（見圖4）。根據病理表現，發現繼續抗凝治療已經難以改善中央靜脈閉塞，因此停用抗凝藥物。
圖4 病理解讀：肝細胞無明顯壞死、炎症，少數中央區可見淤血表現，有2條中央靜脈已經閉塞，周圍肝竇擴張，個別匯管區出現纖維化擴大，形成多個門靜脈分支，膽管、動脈無異常表現，病理為HSOS/HVOD治癒後表現
診治體會
回頭看這個病例，“土三七傷肝”是科普文章到處普及的知識，病例本身並不複雜，但為何能逃過附屬三甲醫院B超、CT、MRI等影像科醫生們的眼睛？甚至在外科治療的半個月期間，消化科等科室醫生多次會診，經過術前討論，即將安排手術。
可見，對專科醫生來說很普通的疾病，到了非專科醫生這裡，可能仍是“少見病”、“罕見病”。
肝竇阻塞綜合徵/肝小靜脈閉塞病
肝竇阻塞綜合徵/肝小靜脈閉塞病（HSOS/HVOD），是由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，引起肝內淤血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。2002年，DeLeve等基於實驗和病理研究發現，建議以HSOS代替HVOD。在近年發表的文獻中上述兩種名稱均有使用。因此，目前認同HSOS和HVOD可以相互替換。
臨床表現
HSOS/HVOD（以下簡稱HSOS）的臨床表現並不具特異性，和其他肝病幾乎一樣，如腹脹、肝區疼痛、腹水、黃疸、肝臟腫大等，因此，常被誤診為肝硬化、肝炎、失代償期肝硬化或急性重型肝炎等疾病，本例病例被誤診為肝癌為少見情況，影響了對患者及時的診斷和治療。HSOS的病因較多，但國內外明顯不同。歐美報道的HSOS大多發生在骨髓造血幹細胞移植預處理後，國內報道以病因為“服用含吡咯生物鹼的植物”的病例居多，其中以“土三七（或稱菊三七）”最為常見。
一直以來，我國中草藥被廣泛使用，一些含吡咯生物鹼的植物，如菊科的土三七、千里光，豆科的豬屎豆，紫草科的天芥菜等，因同樣具有止血、止痛等功效，容易與主要產自雲南的五加科三七（亦稱參三七）相混淆，但服用含吡咯生物鹼的中草藥後可能會導致嚴重的HSOS。
影像學表現
HSOS的CT平掃顯示為肝實質密度不均勻減低，腹水、肝臟體積增大等表現，此與肝臟淤血及肝細胞變性、壞死相關。由於竇後性門脈高壓造成門脈期強化峰值減低或延遲；肝臟淤血及肝細胞變性、壞死則造成無或低灌注區域；另外，由於尚存相對正常的肝臟組織，而這類組織的門靜脈灌注相對正常，便產生了正常肝組織與受損組織之間的強化差異；肝臟顯示特徵性的斑片樣、地圖樣強化和低灌注區。延遲掃描：由於門脈強化峰值延遲、門靜脈血流灌注增加，出現低密度區域減少和增強區域增加，肝臟密度趨於一致，而如果延遲後仍為低灌注的區域，則提示這部分的肝臟組織壞死嚴重。
病理特點
HSOS的病理典型表現：以肝腺泡Ⅲ區為主的肝竇內皮細胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴張充血；肝細胞不同程度的腫脹、壞死，紅細胞滲入狄氏間隙，肝內小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現或可見匯管區輕度纖維增生。
抗凝治療是治療HSOS的關鍵，存在腹水、黃疸等表現的急性期/亞急性期患者是抗凝治療的主要人群，並應儘早開始。禁忌證主要是“合併嚴重出血疾病或出血傾向”。抗凝藥物首選低分子肝素，亦可聯合或序貫口服維生素K拮抗劑（華法林）。低分子肝素安全性較普通肝素高，出血不良反應少，大多數患者使用時無需監測。建議劑量為100 IU/Kg，每12h 1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。華法林是長期抗凝治療的主要口服藥物，療效評估需監測凝血酶原國際標準化比值（INR）。治療劑量範圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。抗凝強度：建議INR為2.0～3.0，這一強度可能既滿足較佳的抗凝強度，也有較好的安全性。初始劑量：建議口服起始劑量為1. 25～3 mg/d（即半片～1片，國內主要規格為2.5mg 和3mg），高齡、肝功能嚴重受損等患者初始劑量可適當降低。劑量調整：口服2～3d後開始測定INR，並定期監測，劑量調整應謹慎，如連續2次測得INR不達標，再考慮調整劑量（一般為加或減1/4片），待劑量穩定後可4周監測1次。
HSOS與布-加綜合徵（BCS）的鑑別診斷
HVOD曾被認為是BCS，原因是，兩種疾病的臨床表現有相似之處。其實，HSOS與BCS從病因、病程、病變特徵到治療方法，均存在顯著的差別。
1.病因方面：BCS與高凝狀態及血栓形成等多種因素有關，具體的病因不明確。而HSOS與骨髓移植、放化療及服用土三七中毒等直接損傷有關，病因明確。
2.病程方面：BCS相對較長，而HVOD發病急、病程短，大多在病因損傷後3周左右發病。
3.病理特徵方面：BCS表現為肝靜脈血栓性靜脈炎，肝靜脈近端有隔膜或節段性閉塞，由於肝靜脈近端阻塞肝靜脈血流淤滯，肝靜脈分支及中央小靜脈內有血栓形成；肝葉間可見廣泛的側支循環建立。而HVOD病理損傷特徵在於肝小靜脈的內膜腫脹、內皮增厚、纖維化，無血栓形成。
4.治療方面：BCS行溶栓或（和）血管腔內成形術，可以獲得滿意的臨床效果。HVOD主要依靠內科治療。
參考文獻：
中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組.吡咯生物鹼相關肝竇阻塞綜合徵診斷和治療專家共識意見（2017年, 南京）[J].中華消化雜誌, 2017（8）.
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