【小編按】血液淨化 是所有連續或間接清除水分或溶質的治療方式的總稱，包括超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換、分子吸附再循環系統等。血液淨化治療的主要目的是清除代謝產物和有害的生物活性物質，維持和調節機體內環境的穩態，而血液透析、血液濾過和血漿置換則是臨床上最常見的三種方式，轉過腎內科或者 ICU 的小夥伴們可能常常會遇到，但是，這三個相近的名詞又有什麼區別呢？
血液透析（Hemodialysis, HD）
原理
不同血液淨化技術的理論基礎不同，血液透析之所以被稱為血「透」，是因為其原理是依靠半透膜進行彌散和滲透。半透膜兩側的溶質濃度差就是驅動溶質移動的原動力，溶質從濃度高的一側通過平衡膜向濃度低的一側（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側（滲透作用）。
不過，不是所有溶質都能通過半透膜的「考驗」，半透膜有著「鐵面無私」的篩選原則：膜上孔徑平均3nm，僅有小於這個孔徑的分子，也就是分子量小於 1.5 萬的小分子和部分中分子可以通過，而蛋白質、血細胞、細菌等均會被拒之膜外。
方法
透析器就是一個體外「人工腎」，血液和透析液藉助半透膜進行水電解質的交換，從而達到吐故納新的目的（圖1）。
圖 1. 血液透析
適應症
回顧一下急診透析指徵吧，即「AEIOU」：
Acidosis（酸中毒）：嚴重酸中毒；
Electrolytes（電解質紊亂）：尤其是血 K > 6.5mmol/L；
Input（攝入），攝入可引起腎衰的物質，如某些抗生素；
Over Transfused（負荷過多）：如容量負荷過多引起肺水腫；
Uremia（尿毒症），指尿毒症及相關症狀：如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、神經疾病病變、癲癇發作。
此外，血液透析還可應用於一些急性藥物或毒物中毒、高尿酸血癥等。
血液濾過（Hemofiltration, HF）
原理
如果把血透比作「人工腎」，那麼血濾則是「人工腎小球」。血液通過機器泵或者血壓流經體外濾器，在「人工腎小球」跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側向壓力低的一側移動，通過對流的方式獲得超濾液。但只有腎小球是不夠的，與人體內環境成分相似的置換液充當著替代腎小管功能的作用。這裡與血透利用溶質濃度及半透膜孔徑濾過有著本質的不同。因此血濾對中分子物質比血透有更高的清除率。有資料表明接受HF治療的高危患者，其存活率較 HD 高。
方法
血濾所用濾器的基本結構類似於透析器。濾過膜是高分子聚合材料製成的超薄膜，具有組織相容性好、高濾過率、不易吸收蛋白等優點，這也是它扮演腎小球濾過膜角色所必需的特點（圖 2~3）。
圖 2~3：血液濾過
適應症
與血濾基本相同，但在以下情況下更推薦血濾：高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴重水鈉瀦留、肝昏迷等。
血漿置換（Plasma exchange）
原理
血漿置換，也就是「置換血漿」，是把患者體內的血漿與血細胞分離並棄去，以等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液取而代之。棄去的血漿中存在大大小小的代謝毒素，這樣一來，它們便被成功丟棄，而補充的置換液中存在凝血因子、白蛋白等必需物質則及時進入循環，尤其是對於肝功能衰竭的病人，這些物質也算是神兵天降，可以較好地替代肝臟的部分功能。
方法
進行血漿置換前，首先要建立動靜脈通道，將動脈端血液引入血漿分離器，淨化血液後，再從靜脈端輸回體內（圖 4）。治療過程中需要注意根據患者全身出血傾向選擇抗凝方式哦，後文就會提及相關抗凝技術。
圖 4：血漿置換
適應症
由於血漿置換可以迅速清除體內的免疫複合物等大分子物質，其在免疫相關疾病的治療方面應用很廣，如：
免疫病（系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎等）；
腎臟疾病（肺出血腎炎綜合徵、IgA 腎病、紫癜性腎炎等）；
血液系統疾病（自身免疫性溶血性貧血、血栓性血小板減少性紫癜等）；
神經系統疾病（重症肌無力、多發性硬化等）。
此外，對於許多急性中毒，尤其是毒素與血漿蛋白或血脂結合的情況下，血漿置換也是明智的選擇。由於血漿置換中，中、小分子也未能逃脫「法網」，許多因肝功異常而蓄積的代謝廢物也可被丟棄。對於急、慢性肝功能衰竭的病人，這也不失為一種好方法。但是應注意的是血漿置換對大多數疾病都是對症治療，只能比常規方法更快地降低致病因子的濃度，因此應注重原發病的治療。
技術要求
血透、血濾和血漿置換都具有很高的技術要求，如良好的血管通路、完善的血泵、合適的血液淨化濾器、治療所需液體的選擇以及抗凝技術等。為了保證血液淨化過程中有效的溶質清除率及濾器/透析器足夠的使用壽命，無論是血透、血濾還是血漿置換，抗凝都是必需的。臨床上有不同的抗凝方法：
肝素抗凝
1. 普通肝素：是目前最常用的抗凝劑。
全身肝素抗凝：首先將肝素注入鹽水中，對管道和濾器進行處理。治療開始後定時從血路中注入肝素。其間需要每 4~6 小時監測一次 APTT，維持 APTT 延長達到 1.5~2.5 倍正常值。
局部肝素抗凝：將肝素在濾器前的血路動脈端泵入，防止體外的血路產生凝血，在濾器後的血路靜脈端泵入魚精蛋白，消除肝素的作用。這種抗凝方法利用魚精蛋白能中和肝素的抗凝活性，消除肝素的全身作用，減少肝素引起的併發症。
2. 低分子肝素：是普通肝素裂解成的較短的多糖。比普通肝素半衰期長，對血小板功能影響較小，出血傾向小，不需監測。
非肝素抗凝
局部枸櫞酸抗凝：在濾器前的血路動脈端泵入枸櫞酸，它們結合血中的離子鈣，起到抗凝作用，然後在濾器後的血路靜脈端泵入鈣，以補充血中的離子鈣。主要用於有高度出血傾向的患者。
其他非肝素抗凝技術：如前列環素、前列環素類似物、蛋白酶抑制劑等。但尚未廣泛應用於臨床。
參考文獻
1.http://www.asahikasei.co.jp/medical/en/personal/cure/cure_01.html
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Dialysis
3. Comparison of hemodialysis, hemofiltration, and acetate-free biofiltration for ESRD: systematic review. Rabindranath KS etc.
4. The Intensive Care Unit Manual, Second EditionPaul N. Lanken etc.
5. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe IctericLeptospirosis: case report and literature review. Cerdas-Quesada C
*文中配圖來源自作者及正版圖庫。
質控：小二仙草
閱讀更多 協和八 的文章
