1、目前與您一起同住的其他家庭成員有？
配偶父親母親
配偶父親
配偶母親
兒子
女兒
其他
2、您是否瞭解您的家庭成員的健康狀況？
不太瞭解
一般瞭解
非常瞭解
從沒有想過去了解
不知道該如何去了解
3、目前最困擾您及您家人的健康問題是：
心血管系統問題
肺部呼吸系統問題
腸胃、肝臟等消化系統問題
體重問題
前列腺增生、尿路感染等泌尿系統問題
失眠等神經系統問題
生殖系統問題
激素水平紊亂等內分泌系統問題
頸椎、腰椎、骨質增生等運動系統問題
其它
4、請計算您和您家人的體重指數(BMI)，BMI=體重kg÷(身高m╳身高m) .BMI A/<18 體重過輕 B/18-24 體重正常 C/25-29 超重 D/30-40 肥胖 E/>40嚴重肥胖
5、自檢一下家庭成員的體重狀態？
普遍偏胖
普遍偏瘦
基本標準
某位成員超重
6、某位成員體重過輕 您的家庭成員使用的牙刷更換時間一般是：
一個月
2-3個月
3個月以上
半年以上
損壞後更換
8、您家現在飲用什麼水？
井水
自來水
桶裝水
終端淨化水或直供水
瓶裝水
其他
9、您家有吃早餐的習慣嗎？
基本不吃
有，牛奶、麵包、麥片等西式早餐
有，會準備麵條、稀飯等簡單中式早餐
有，會做，幾乎和正餐一樣豐盛
其他：
10、您的家人經常吃隔夜的食物嗎？
長期食用久放冰箱的隔夜食物
偶爾食用隔夜萊
經常食用隔夜萊
從不食用隔夜菜
11、您和家人的飲食習慣是？
偏油重、厚味的食物
偏高鹽的食物
偏辛辣的食物
清淡的食物
12、您和家人參加戶外運動、健身或遠足的頻率是？
每週兩、三次
幾乎每週一次
偶爾
很少
從不參加
13、您的家庭成員有吸菸的習慣嗎？
有
沒有
14、您的家庭健康知識一般從哪些渠道獲得？
生活健康類報刊和雜誌
電視或廣播的健康欄目
朋友間傳播
健康類網絡
醫生或從事健康方面職業的朋友
健康圖書
其它：
15、您瞭解您的家族遺傳病史嗎？
曾系統梳理過家族遺傳病史
瞭解上三代的家族健康情況
瞭解上一輩的健康狀況
不太清楚
其他：
16、您和您的家庭成員定期進行健康體檢嗎？
從不檢查
偶爾檢查
定期檢查
朋友贈送或單位發福利時進行檢查
17、您及您的家庭成員是否擁有健康檔案？
都沒有
自己擁有
父母擁有
子女擁有
全家人都有
18、您選擇家庭健康投資時，會包括下面哪些項目？
運動健身
定期體檢
購買營養保健品
購買健康刊物、書籍
購買健康保險
聽取健康講座
家庭營養顧問
家庭醫生與服務
其它
19、過去一年，您家庭用於健康投資方面的消費金額佔您家庭年總支出費用的比例大約是：
5%以下
5%-10%
10%-15%
15%-20%
20%-30%
30%以上
20、過去六個月，您家庭用於醫療方面（體檢、購藥、就醫）的費用支出大概是：
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000-50000元
50000元以上
21、您認為您的家庭成員中，最需要健康投資的人是：
自己
配偶
子女
父母
配偶的父母
兄弟姐妹
其他：
22、經濟危機大背景下，你會增加或者減少家庭健康投資嗎？
會增加
不會增加
會削減預算
會保留的項目：
23、過年過節您會選擇什麼樣的禮物，送給您的家人？
保健食品
健康體檢卡
旅遊產品
家用電器
書刊雜誌
健康體檢套餐
健身私人教練課程
家庭醫生
家庭健康保鮮
其它
24、您的年齡是？
18-25歲
26-35歲
36-45歲
45歲以上
25、您的性別是？
男
女
26、您的職業是？
中高層管理人員
專業人士
企事業或機關單位普通職員
普通職工或服務人員
27、您家庭月收入是？
30000元以上
5000元以下/月
5000-10000元/月
10000-15000元/月
15000元-20000元/月
20000-30000元/月
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