近年來，冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）日益受到關注。相關研究顯示，在所有接受冠脈造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，MINOCA約佔5%-6%。MINOCA涉及多種疾病，不同的病因所需要的管理也不一樣，需要進行全面的評估。在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）上，醫脈通就MINOCA診治的相關問題對山東大學齊魯醫院張運院士進行了專訪。
醫脈通：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死涉及多種疾病，不同的病因所需要的管理也不一樣，需要進行全面的評估。基於目前的研究進展，我們在臨床中，應該如何診斷冠狀動脈非阻塞性心肌梗死？
張運院士：英文縮寫MINOCA實際上是指心肌梗死不伴有阻塞性的冠狀動脈病變。我們知道，冠狀動脈阻塞性心肌梗死的定義是狹窄超過50%，最初我們遇到這種冠脈造影不到50%的冠脈狹窄病變時，因為不太瞭解，還以為是診斷有誤或是考慮為急性心肌炎。但隨著醫學技術的發展，特別是現在有了光學相干斷層掃描（OCT）、血管內超聲（IVUS）等先進的影像學技術，能夠讓我們對這類患者進行更細緻的檢查，從而發現冠狀動脈的問題。
MINOCA的病因是多種多樣的，其發病機制也比較複雜。今年3月份，美國心臟協會（AHA）發佈了《2019 AHA科學聲明：冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）患者的當前診斷和管理》。該聲明提到了可以引起MINOCA的七種病症：一是斑塊破裂。二是斑塊糜爛。它們其實與大斑塊、大血栓一樣，但我們在冠脈造影中卻看不到，我推測可能是在發病時，斑塊其實已經阻塞了血管，但造影時卻發生了自行溶解，只剩下不到50%的狹窄部分。三是自發性冠脈夾層，常見於50歲以下女性，美國大部分MINOCA患者是由這個原因引起的。四是原位血栓形成，常見於血液病、高凝狀態等。五是嚴重的血管痙攣。六是繼發性心梗，通常也稱為二次心梗。這類患者可能冠脈沒有問題，但由於嚴重低血壓、休克、膿毒症或因需氧量增加導致嚴重供氧需氧不平衡等原因，導致非ST段抬高型心梗的發生。七是微血管病變。微血管病變是否會引起心梗目前還存在爭議，它通常會引起慢性心絞痛，但一般不會引起急性心梗，不過也有學者認為會引起小灶性心梗。
醫脈通：對於MINOCA的管理，循證文獻比較有限，缺乏前瞻性隨機對照試驗。您認為，在冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的治療方面，應該如何考慮？指南或者共識等權威文件又進行了哪些推薦？
張運院士：在MINOCA的治療方面，首先要找到病因，然後進行對因治療。比如，對於由嚴重低血壓所致的休克引起的繼發性心梗，顯然進行擴冠、抗凝治療是不行的，而是需要用β受體阻滯劑把心率降下來，把心肌含氧量降下來；對於自發性冠脈夾層，如果還使用傳統的抗凝、抗血小板等抗栓治療，可能會適得其反，讓病情更加嚴重。
因此，對於冠狀動脈非阻塞型心肌梗死的病因進行明確診斷非常重要。如果診斷出是原發性斑塊破裂所導致的血栓形成，因其狹窄範圍不到50%，不進行介入治療，除此之外，其它治療手段與一般的斑塊破裂所致血栓形成一樣。但目前還沒有針對這類患者的相關臨床試驗，暫時只能依照冠狀動脈阻塞型心肌梗死的治療原則來進行，比如使用阿司匹林進行抗血小板治療，強化他汀治療，使用β受體阻滯劑進行治療等，冠脈夾層、二次心梗等一些特殊情況除外。
醫脈通：對於冠狀動脈非阻塞性心肌梗死，我們的認識可能還不夠深入和全面。您認為，未來在MINOCA研究方面，還需要做哪些工作？
張運院士：目前國際上對於冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的認知還處於初期階段，開始認識到了MINOCA的特異性，並逐漸加以重視。但由於目前關於MINOCA的相關臨床試驗較少，對於其診斷和治療還沒有足夠的循證醫學證據，僅僅停留在專家共識（歐洲）或立場聲明（美國）的層面。
因此，我認為未來在MINOCA研究方面，鑑於目前國際上還未發佈相關的臨床試驗，我們國內醫生應該儘快從診斷學方面組織開展相關臨床試驗。比如在診斷方面，僅靠冠脈造影進行相關診斷還存在不足，對於造影沒有發現明顯狹窄的患者，還應通過OCT、IVUS等進行進一步檢查；在治療方面，進行β受體阻滯劑或新型口服抗血小板藥物在MINOCA治療方面的應用等相關試驗。按照韓雅玲院士建議，我們最近也在計劃編寫MINOCA國內專家共識，希望能夠跟上國際的步伐。
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