提起醫保，公眾最深刻的印象就是住院了能報銷。其實，醫保帶來的福利遠不止這一點。年底將至，來看看今年醫保帶來哪些福利吧。
○門診看病能省錢○一年可報3000元
在濟南參加醫療保險的職工，有的還不知道能享受門診看病報銷的待遇，這就是“普通門診統籌”，每年可以報銷 3000元的診療費用。
普通門診統籌，就是把參保人普通門診發生的符合基本醫療保險規定的醫療費納入統籌報銷範圍，用藥執行《山東省基本醫療保險藥品目錄(2017年版)》;診療項目支付範圍同住院保持一致。也就是說，濟南的職工醫保參保人通過普通門診可以享受1800多種診療項目，能使用的藥品也與住院治療基本一致。
那麼如何享受普通門診統籌政策呢?
首先是選擇一家醫保定點醫療機構作為個人普通門診統籌定點。據市醫保部門工作人員介紹，從社區衛生中心到三級甲等醫院的門診都可以選擇，由於門診主要解決感冒、發燒、拉肚子這種常見病、多發病，所以按照一般治療需求，就近選擇定點即可。參保人首次簽約不受時間限制，只要正常享受職工基本醫療保險待遇，簽約當日即時享受普通門診統籌的相關待遇。此外，參保人可以在21家專科定點醫院通過“普通門診統籌”就診專科疾病，不需簽約，醫療費用由統籌金按規定比例支付。
需要注意的是，不同級別的定點醫療機構報銷比例不一樣。一個醫療年度內，參保人發生的統籌金支付範圍內普通門診醫療費用按不同標準報銷，詳見下表：
簽約的普通門診統籌定點治不了咋辦?
據介紹，普通門診統籌定點在社區衛生服務機構的參保人，因社區衛生服務機構不具備所需要的醫療條件而無法診治的，可辦理轉診手續。
普通門診統籌一年能報銷3000元，不夠用咋辦?
當一個醫療年度內普通門診統籌定點報銷的錢超過3000元以後，個人自費部分可以與當年發生的住院、門診慢性病(原門規病種，現改為全省統一的業務名稱)醫療費用共同累計，累計個人負擔的合規醫療費用超過1萬元的部分可以二次報銷。個人負擔合規醫療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統籌基金報銷比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分統籌基金報銷比例為90%，上不封頂。
此外，門診統籌診療項目目錄也進一步擴大。市民李先生患有高血壓，經常在社區醫院進行診療。今年7月病情加重，到某省級醫院檢查，醫生建議他做核磁共振。核磁共振項目，以前在門診上是無法報銷的，要麼自費，要麼住院治療。自今年7月開始，濟南市實施十項惠民政策，門診統籌診療項目報銷目錄擴大了，由過去的534項擴大到與住院一致，核磁共振納入門診統籌報銷範圍，李先生個人只需要負擔很少的費用。自2019年7月以來，已有2695人次進行該項目檢查，醫保報銷 115.7萬元，群眾得到了真金白銀的實惠。
○質優價廉的“團購藥”○濟南人用上了
落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴圍，於12月1日正式落地，貼上“團購價”的25種藥品開始出現在山東各級公立醫院。和2018年同種藥品最低採購價相比，價格平均下降59%。
“團購藥”到底有多實惠?記者梳理發現，在此次國家集中帶量採購的25種藥品中，主要用於乙型肝炎抗病毒治療的“恩替卡韋”在列。該藥是慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的常用藥，我市一家三甲醫療機構該藥的用量每天達上百盒。
對於這種需求量較大的藥品，在山東落實藥品集中採購試點擴圍前，費用較高。以福建廣生堂藥業股份有限公司生產的恩替卡韋膠囊(0.5mg×28片)為例，11月30日，一名患者在濟南市傳染病醫院購買該藥的價格為每盒46.84元/7粒。12月2日，經過帶量採購後的該藥被送達山東各級公立醫療機構。患者在購買該藥時驚喜地發現，同樣的藥，每盒僅需7.69元/28粒。“原來一片的價錢，現在能買20多片，這可是大大的實惠!”算下來，原來費用是6.69元/天，現在費用是0.27元/天，降幅超90%!
濟南市民在哪裡能買到降價藥?
記者瞭解到，全省所有公立醫療機構全部參加試點擴圍工作。目前我市參與省平臺集中採購的醫療機構約有280家，不僅有三級醫院，也包括了各區縣的社區醫療機構等，25種藥品目前已配送到位。
25種降價藥首先在公立醫療機構使用，但是也得到不少民營藥店的關注。在濟南市醫保局召開的國家組織藥品集中採購和使用試點擴圍工作會上，原計劃300人參加的會議，實際參會人員近350人，其中有些民營藥店也希望加入到使用降價藥的行列中。市民除了在公立醫療機構購買降價藥，在一些自願參與的醫保定點民營醫療機構和零售藥店，也能夠以集中採購價格購買中選藥品。
在迎來利好的同時，也有市民表示擔心，降價力度這麼大，質量有保證嗎?
記者瞭解到，本次中選的藥品均為國外原研藥或國內通過了一致性評價的仿製藥。此外，藥監部門將對中選藥品進行監管抽檢和日常監管相結合，切實保障中選藥品的質量。
另外一個好消息是，第二批“團購藥”在路上了!市醫保部門相關人員透露，國家第二批“團購”藥品已開始統計各醫療機構的年度用量，預期不久將會有更多的“質優價廉”藥品，通過國家“戰略購買”提供給患者，切實減輕老百姓的用藥負擔。
○藥品目錄官宣○這批救命藥明年進醫保
日前，國家醫保局、人力資源和社會保障部印發《關於將2019年談判藥品納入乙類範圍的通知》(醫保發〔2019〕65號)，正式公佈了談判藥品准入結果。經過本輪調整，2019年《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調入藥品218個，調出藥品154個，淨增64個。新版目錄將於2020年1月1日正式實施。
本次談判共涉及150個藥品，包括119個新增談判藥品和31個續約談判藥品。119個新增談判藥品談成70個，價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。31個續約藥品談成27個，價格平均下降26.4%。
據悉，本次談判是我國建立醫保制度以來規模最大的一次，不僅將一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調入目錄，還發揮醫保部門“戰略購買者”作用，以量換價推動藥費大幅下降，多個全球知名的“貴族藥”開出了“平民價”，進口藥品基本都給出了全球最低價。保守估計，通過談判降價和醫保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
此外，12個國產重大創新藥品談成了8個，絕大多數都是近年來上市的新藥，其中很多是2018年新上市的。這些新上市的藥品被迅速納入目錄，釋放出支持創新的明確信號。
○談癌色變不如早診早治○
85萬名高危人群受益
隨著我國城市化、工業化、老齡化進程的加快，癌症已經成為危害我國居民生命和健康的最重要的慢性病之一。“我國諸多癌症中，肺癌發病率和死亡率均排在第一位，被稱為‘第一大癌’，但是早期肺癌往往沒有症狀，需要依靠查體或者高危人群篩查發現。”濟南市中心醫院胸肺外科主任朱良明說，原IA期肺癌5年內的治癒率超過90%，但是總體來看5年內肺癌的治癒率卻僅有20%，這是由於晚期肺癌治癒率拉低了平均值。
癌症早期篩查、早診早治是國際公認對抗癌症的最有效手段，癌症發現越早，患者的治癒率和生存率越高。今年10月，濟南在全國率先將部分癌症早診早治項目納入基本醫保支付範圍。本著先行先試的原則，參加早診早治項目應同時符合以下條件：參加濟南市職工基本醫療保險並按規定正常享受待遇;年齡在45週歲至70週歲之間;之前未被確診患有關疾病;經篩查屬於患試點病種的高危人群。這一政策涉及職工醫保參保人約135萬人，預計將惠及高危人群85萬人次。
綜合考慮癌症發病率、診斷方式、確診難度等多方面因素，我市將肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌和直腸癌作為試點病種，並根據項目實施效果，逐步擴大病種範圍。
在診查項目的選擇上，根據疾病臨床診療規範，確定肺癌的診查項目為肺部低劑量螺旋CT，食管癌和胃癌的診查項目為胃鏡(包括診查前必要的檢查檢驗項目，不含病理檢查)，結腸癌和直腸癌的診查項目為腸鏡(包括診查前必要的檢查檢驗項目，不含病理檢查)。
職工醫保統籌基金支付診查項目不設起付線，支付比例為85%，其餘部分由個人負擔。同一診查項目的診查週期為每兩年一次，參保人自願增加的其他診查項目，費用全部由個人負擔。
參保人如何申請參加癌症早診早治項目呢?
我市選擇了山東省腫瘤醫院、濟南市中心醫院、歷下區人民醫院3家醫療機構作為首批試點機構。符合條件的參保人可向試點機構提出申請，試點機構負責通過問卷等方式對參保人是否符合癌症早診早治項目條件進行篩查，建立篩查工作規範，明確篩查方式、內容及程序，並對篩查結果負責。經篩查屬於試點病種高危人群的，可參加項目，享受相應的癌症診查項目醫保支付待遇。此外，3家醫療機構診查項目的價格最大降幅達到27%，在減輕參保人個人負擔的同時，也進一步提高了醫保基金的使用效率。
○憑碼輕鬆支付○沒帶手機可“刷臉”
隨著全國首張電子醫保憑證在濟誕生，就醫不帶卡，買藥不刷卡，一個醫保碼能全部搞定。
電子醫保憑證到底有多方便?
在醫院端，參保人可實現醫保費用結算“一碼通刷”;在500多家試點定點藥店，參保人可以持醫保電子憑證購藥結算;在醫保服務大廳，參保人辦理個人業務可通過刷二維碼、刷臉直接進行辦理;在居民家中，門診慢性病患者可在家中通過支付寶小程序掛號，在“慢病續方在線支付”試點醫院進行線上問診，並通過醫保電子憑證進行線上支付，由快遞物流人員將藥品配送至家中。市醫保部門相關負責人介紹：“參保人沒帶證件，可以到醫保大廳‘刷臉辦’，提供身份信息，刷臉進行身份認證，即可辦理後續業務。包括個人補繳、打印醫保繳費證明、醫療關係轉移等21項業務。”
我市作為國家首批試點電子醫保憑證的先行城市之一，將濟南市中心醫院、濟南市第一人民醫院作為醫保電子憑證試點醫院，積極探索生物識別設備升級，力爭實現參保人通過人臉識別和掃碼電子醫保憑證即可直接辦理醫院就醫結算。
在濟南市中心醫院，便民門診和保健門診已開通醫保電子憑證。保健科副主任醫師李恆表示，開通醫保電子憑證後，大大方便了醫生和病人，節省了時間。“門診方面，支持建檔、掛號、門診醫療等，住院方面，支持入院登記、出院結算。”李恆說，除功能方面的支持外，還節省了醫生、病人的就醫等待時間。有些環節醫生幾秒鐘即可完成，病人能實現免排隊。
那麼如何申領到醫保電子憑證?
為方便參保人使用醫保電子憑證，國家醫療保障局開發了相應的國家醫保服務平臺APP，參保人可在各大主流APP商城、應用商店下載使用。另外，通過支付寶、微信也可以領取。
以支付寶為例，搜索“醫保電子憑證”，按照步驟就能完成申領醫保電子憑證。激活後，這張電子卡就能進入“卡包-證件”裡，下次在支付寶裡找就可以了。
參保職工外地就醫這4種情況可以報銷
高鐵改變了世界大小，越來越多的年輕人被外派到不同城市工作。那麼異地就醫能不能享受醫保福利呢?
常駐異地的
如果長期在外地工作或居住，需要辦一個異地備案手續。異地備案滿半年後方可辦理變更或註銷，參保人可以在備案地的聯網結算醫院，憑身份證或者社保卡住院結算。
異地轉診轉院
辦理轉診轉院手續須由濟南市三級甲等綜合定點醫院或市級以上專科定點醫院開具《轉診轉院備案表》並由開出《轉診轉院備案表》的醫療機構上傳到醫保中心繫統。異地聯網醫院可實現直接結算報銷，沒有進行聯網結算的，也可攜帶報銷材料向醫保經辦機構申報手工報銷。異地轉診轉院，報銷比例需要降低十個百分點。
異地突發急症
參保人臨時在外地突發急症住院治療的，醫療費用先由參保人全額墊付，出院後攜帶材料到市醫保中心審核，經審核符合突發急症的，給予手工報銷。報銷比例降低10%。
自行外出就醫
2019年7月1日起，職工醫保參保人未辦理轉診轉院手續自行外出就醫的，醫療費用先由參保人全額墊付，出院後攜帶材料到市醫保中心審核報銷。自行外出住院的醫療費用個人首先自付30%，剩餘部分可按職工醫保政策報銷。
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