截至2月12日23時，全國已有4802例新冠肺炎患者解除隔離出院，患者不斷康復的消息鼓舞著全社會抗擊疫情的熱情和信心。但如何讓這些身心遭受巨大磨難的"倖存者"重新融入社會，不是他們個人的事情，我們每一個人都不是局外人。親朋好友最關心的莫過於這些人是否依然有傳染性，而"倖存者"最關切的問題就多了：我能復工嗎？萬一再次感染怎麼辦？會留下後遺症嗎？今天我就和大家聊聊這幾個問題。
圖1. 2020年2月12日 疫情地圖
恐懼1.新冠肺炎"倖存者"是否依然具有傳染性
根據國家衛健委第五版《新冠肺炎診療方案》第九款解除隔離和出院標準：1.體溫恢復正常3天以上，呼吸道症狀明顯好轉；2.肺部影像學顯示炎症明顯吸收；3.連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1天）。<strong>符合上述三條即可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。這個標準在全國範圍內統一執行，理論上這些人體內已經沒有病毒，不具備傳染性，但有兩個問題不得不考慮：
圖2. 第五版新冠肺炎診療方案解除隔離和出院標準
1） 包括糞便在內的多個部位發現新冠病毒
近期鍾南山院士領銜基於全國552家醫院1099例新冠肺炎的研究發現，<strong>約6.5%的糞便樣本中檢出新冠病毒，部分患者在胃腸道、唾液或尿液中檢測到了新冠病毒。<strong>最新出院標準中僅要求兩次核酸檢測陰性，但並沒有對糞便和其他部位的分泌物進行檢測，這就有可能給"倖存者"通過糞便等傳播埋下隱患。
圖3. 鍾南山院士領銜全國552家醫院1099例新冠肺炎的研究
2） 核酸檢測結果可能是錯的
2月7日，武漢協和醫院發現一例特殊病例，該患者治療後2次核酸檢測均為陰性，但肺部影像顯示仍有病毒感染跡象,這對核酸檢測作為金標準提出了挑戰，而採樣部位可能是造成這種現象的主要原因。<strong>臨床上最常用的核酸檢測部位是咽喉部（上呼吸道），但新冠病毒感染主要在下呼吸道，這有可能造成採樣誤差，因此，建議部分有條件的醫院可通過下呼吸道採樣，多部位採樣，多次送檢等方法提高準確性。
圖4. 新冠肺炎核酸檢測可能是錯的
綜合上述兩點考慮，<strong>新冠肺炎"倖存者"仍有一定的傳染風險，但目前對病毒在體內到底存活多長時間還不清楚，所以建議這些人出院後繼續居家隔離1-2周。
恐懼2.新冠肺炎"倖存者"有抗體護身，是否可以免於再次感染
解答這個問題前，我們先來看看我們機體如何產生抗體消滅病毒的。新冠病毒一旦侵犯呼吸道黏膜就會激發人體的免疫系統激活，<strong>免疫系統主要分為兩大軍團：B細胞軍團和T細胞軍團。<strong>B軍團激活後產生抗體阻止進攻，T軍團激活後執行斬首行動，兩者配合完美：B軍團不能進入到細胞內，對已進入到細胞內的病毒，抗體是無能為力的；T軍團主要進入病毒所在部位，選擇性消滅病毒感染的細胞（細胞和病毒同歸於盡）。
圖5.體液免疫和細胞免疫
執行完任務後95%以上的B、T細胞會被送上斷頭臺，進入死亡程序，<strong>只有不到5%的細胞能夠逃過死亡的命運，在機體內存活幾年、幾十年乃至終身，這些細胞稱之為記憶性B或T細胞。多年以後當他們再次遇見同一病毒，仍能一見鍾情，將病毒迅速殺滅。但由於新冠病毒是新病毒，他多長時間可在人體內產生抗體，抗體時間能持續多久，目前缺乏準確數據。
圖6. 目前尚無證據表明新型冠狀病毒發生變異
現在我們再來看新冠肺炎"倖存者"是否有二次感染的可能。理論上講，記憶性B或T細胞在體內會長期存在，防止同一病毒二次感染。<strong>但記憶性細胞也有缺點，就是他們心裡只有一個人，當病毒發生某些變異，改頭換面，他們就認不出來。因此，只有在新冠病毒發生特定變異的時候這些倖存者就有可能發生二次感染。好消息是2月4日WHO傳染病危害管理部主任西爾維·布萊恩德博士說："<strong>目前尚無證據表明新型冠狀病毒發生變異，它是一種相當穩定的病毒"。根據這個信息，我們可以判斷，<strong>新冠肺炎倖存者發生二次感染的概率比較低。這對越來越多解除隔離的患者無疑是個利好消息，但加強個人防護，比如居家隔離、出外活動佩戴口罩、勤洗手等永遠不會錯。
恐懼3. 新冠肺炎"倖存者"是否會留有後遺症
圖7. 很多SARS倖存者股骨頭壞死
當年很多SARS倖存者發生了股骨頭壞死，這猶如"達摩克利斯之劍"一樣懸在新冠肺炎患者頭上。其實這個<strong>股骨頭壞死和SARS這個病毒倒沒有多少直接關係，主要是治療過程中大量使用糖皮質激素造成的。而本次新冠肺炎的診療方案中對激素的使用可謂慎之又慎。國家衛健委第五版《新冠肺炎診療方案》第八款第（三）條第（4）項：可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由於免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。
圖8. 第五版新冠肺炎診療方案激素使用條件和標準
2月6日發表在Lancet上的一篇文章指出：對於急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合徵，部分原因是由免疫反應所致，而<strong>應用激素不僅會抑制肺部炎症，也會抑制免疫反應，抑制病原體的清除。同日，世界衛生組織新型冠狀病毒（2019-nCoV）臨床管理專家組J Kenneth Baillie等在Lancet發表評論指出，<strong>臨床證據不支持應用糖皮質激素來治療新冠病毒所致肺損傷，甚至還可能有害。<strong>因此，可以預期，本次新冠肺炎發生股骨頭後遺症的風險很低。
圖9. 臨床證據不支持應用糖皮質激素來治療新冠病毒所致肺損傷
恐懼4. 新冠肺炎"倖存者"心理後遺症
<strong>鍾南山院士曾將心理障礙稱為非典最大的後遺症。根據當年衛生部精神疾病控制中心和北京大學精神衛生研究所牽頭的"SARS防治一線人員心理保健合作項目"調查表明，醫務人員在重返工作崗位之前，<strong>仍有50％左右的人存在明顯的焦慮、抑鬱情緒，表現出失眠、噩夢、情緒不穩、易哭泣，甚至不由自主地回憶痛苦場面等症狀，影響了正常工作，而且在不幸感染了SARS的醫務人員中，心理障礙的發生率更高。"這個數據太驚人了，堪比汶川地震時心理障礙的發生率。此外，醫務人員中心理問題的發生比例已經這麼高，那普通老百姓發生率只能更高。
圖10.SARS防治一線人員心理保健合作項目
被確診新冠肺炎本身就是一個巨大的應激源，再加上原有的生活工作規律被打破，患者可能會出現一系列的心理應激。<strong>當前我們大部分資源和精力都放在了戰勝疫情上，對不幸感染者或"倖存者"的心理問題關注不夠，他們可能會出現情緒、認知、行為等多方面的心理問題：
1） 情緒方面：焦慮、抑鬱、恐懼、食慾減退、性慾下降、悲觀厭世。
2） 認知方面：反覆回想與疫情相關的事情，導致自己無法正常工作和生活，注意力、記憶力、想象力均明顯下降。
3） 行為方面：聽天由命、缺乏安全感和自尊心，希望獲得別人的同情、支持和照顧。
圖11：不容忽視的新冠心理問題
"倖存者"的這些心理問題，如果不能及時疏導或採用不正確的方式調節，非常不利於他們重返社會。好在國家衛健委和中國心理衛生協會也注意到了這些問題，並及時發佈了<strong>《新冠肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》（已經可以在網上下載，不方便下載的讀者可以留下郵箱，我統一發送）。建議所有新冠肺炎人手一份，"倖存者"在居家隔離期間好好研習，好好調整，以積極健康的心理狀態迴歸社會。
圖12 新冠肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則
5. 小結
<strong>新冠肺炎患者解除醫學隔離出院並不是宣告治癒，治癒之路依然任重道遠，需要戰勝四大恐懼才能重新融入社會。1）由於核酸檢測的侷限性和病毒的多部位分佈，這些"倖存者"仍有較低的傳染他人的可能性，最好繼續居家隔離1-2周。2）由於新冠病毒很少發生變異，因此這些"倖存者"發生二次感染的機率比較低，隔離結束後可以儘快走上工作崗位，重新融入社會。3）由於治療期間激素的使用比較慎重，出現類似SARS後期股骨頭壞死的幾率很低。4）<strong>這些"倖存者"最大的後遺症可能是心理障礙，全社會必須給他們更多的關懷和問候，讓他們重拾生活的希望，感受到人間的溫情，畢竟他們也是這場戰疫的英雄。
1. Wei-jie Guan, ……, Nan-shan Zhong, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974
2. Clark D Russe, Jonathan E Millar, J Kenneth Baillie, et.al. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet February 07, 2020
3. WHO. Laboratory testing of human suspected cases of novel coronavirus (nCoV) infection. Interim guidance. 10 January 2020.
4. 國家衛健委 《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》
閱讀更多 已未學堂 的文章
