截至2月12日23时，全国已有4802例新冠肺炎患者解除隔离出院，患者不断康复的消息鼓舞着全社会抗击疫情的热情和信心。但如何让这些身心遭受巨大磨难的"幸存者"重新融入社会，不是他们个人的事情，我们每一个人都不是局外人。亲朋好友最关心的莫过于这些人是否依然有传染性，而"幸存者"最关切的问题就多了：我能复工吗？万一再次感染怎么办？会留下后遗症吗？今天我就和大家聊聊这几个问题。
图1. 2020年2月12日 疫情地图
恐惧1.新冠肺炎"幸存者"是否依然具有传染性
根据国家卫健委第五版《新冠肺炎诊疗方案》第九款解除隔离和出院标准：1.体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转；2.肺部影像学显示炎症明显吸收；3.连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。<strong>符合上述三条即可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。这个标准在全国范围内统一执行，理论上这些人体内已经没有病毒，不具备传染性，但有两个问题不得不考虑：
图2. 第五版新冠肺炎诊疗方案解除隔离和出院标准
1） 包括粪便在内的多个部位发现新冠病毒
近期钟南山院士领衔基于全国552家医院1099例新冠肺炎的研究发现，<strong>约6.5%的粪便样本中检出新冠病毒，部分患者在胃肠道、唾液或尿液中检测到了新冠病毒。<strong>最新出院标准中仅要求两次核酸检测阴性，但并没有对粪便和其他部位的分泌物进行检测，这就有可能给"幸存者"通过粪便等传播埋下隐患。
图3. 钟南山院士领衔全国552家医院1099例新冠肺炎的研究
2） 核酸检测结果可能是错的
2月7日，武汉协和医院发现一例特殊病例，该患者治疗后2次核酸检测均为阴性，但肺部影像显示仍有病毒感染迹象,这对核酸检测作为金标准提出了挑战，而采样部位可能是造成这种现象的主要原因。<strong>临床上最常用的核酸检测部位是咽喉部（上呼吸道），但新冠病毒感染主要在下呼吸道，这有可能造成采样误差，因此，建议部分有条件的医院可通过下呼吸道采样，多部位采样，多次送检等方法提高准确性。
图4. 新冠肺炎核酸检测可能是错的
综合上述两点考虑，<strong>新冠肺炎"幸存者"仍有一定的传染风险，但目前对病毒在体内到底存活多长时间还不清楚，所以建议这些人出院后继续居家隔离1-2周。
恐惧2.新冠肺炎"幸存者"有抗体护身，是否可以免于再次感染
解答这个问题前，我们先来看看我们机体如何产生抗体消灭病毒的。新冠病毒一旦侵犯呼吸道黏膜就会激发人体的免疫系统激活，<strong>免疫系统主要分为两大军团：B细胞军团和T细胞军团。<strong>B军团激活后产生抗体阻止进攻，T军团激活后执行斩首行动，两者配合完美：B军团不能进入到细胞内，对已进入到细胞内的病毒，抗体是无能为力的；T军团主要进入病毒所在部位，选择性消灭病毒感染的细胞（细胞和病毒同归于尽）。
图5.体液免疫和细胞免疫
执行完任务后95%以上的B、T细胞会被送上断头台，进入死亡程序，<strong>只有不到5%的细胞能够逃过死亡的命运，在机体内存活几年、几十年乃至终身，这些细胞称之为记忆性B或T细胞。多年以后当他们再次遇见同一病毒，仍能一见钟情，将病毒迅速杀灭。但由于新冠病毒是新病毒，他多长时间可在人体内产生抗体，抗体时间能持续多久，目前缺乏准确数据。
图6. 目前尚无证据表明新型冠状病毒发生变异
现在我们再来看新冠肺炎"幸存者"是否有二次感染的可能。理论上讲，记忆性B或T细胞在体内会长期存在，防止同一病毒二次感染。<strong>但记忆性细胞也有缺点，就是他们心里只有一个人，当病毒发生某些变异，改头换面，他们就认不出来。因此，只有在新冠病毒发生特定变异的时候这些幸存者就有可能发生二次感染。好消息是2月4日WHO传染病危害管理部主任西尔维·布莱恩德博士说："<strong>目前尚无证据表明新型冠状病毒发生变异，它是一种相当稳定的病毒"。根据这个信息，我们可以判断，<strong>新冠肺炎幸存者发生二次感染的概率比较低。这对越来越多解除隔离的患者无疑是个利好消息，但加强个人防护，比如居家隔离、出外活动佩戴口罩、勤洗手等永远不会错。
恐惧3. 新冠肺炎"幸存者"是否会留有后遗症
图7. 很多SARS幸存者股骨头坏死
当年很多SARS幸存者发生了股骨头坏死，这犹如"达摩克利斯之剑"一样悬在新冠肺炎患者头上。其实这个<strong>股骨头坏死和SARS这个病毒倒没有多少直接关系，主要是治疗过程中大量使用糖皮质激素造成的。而本次新冠肺炎的诊疗方案中对激素的使用可谓慎之又慎。国家卫健委第五版《新冠肺炎诊疗方案》第八款第（三）条第（4）项：可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。
图8. 第五版新冠肺炎诊疗方案激素使用条件和标准
2月6日发表在Lancet上的一篇文章指出：对于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，部分原因是由免疫反应所致，而<strong>应用激素不仅会抑制肺部炎症，也会抑制免疫反应，抑制病原体的清除。同日，世界卫生组织新型冠状病毒（2019-nCoV）临床管理专家组J Kenneth Baillie等在Lancet发表评论指出，<strong>临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害。<strong>因此，可以预期，本次新冠肺炎发生股骨头后遗症的风险很低。
图9. 临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤
恐惧4. 新冠肺炎"幸存者"心理后遗症
<strong>钟南山院士曾将心理障碍称为非典最大的后遗症。根据当年卫生部精神疾病控制中心和北京大学精神卫生研究所牵头的"SARS防治一线人员心理保健合作项目"调查表明，医务人员在重返工作岗位之前，<strong>仍有50％左右的人存在明显的焦虑、抑郁情绪，表现出失眠、噩梦、情绪不稳、易哭泣，甚至不由自主地回忆痛苦场面等症状，影响了正常工作，而且在不幸感染了SARS的医务人员中，心理障碍的发生率更高。"这个数据太惊人了，堪比汶川地震时心理障碍的发生率。此外，医务人员中心理问题的发生比例已经这么高，那普通老百姓发生率只能更高。
图10.SARS防治一线人员心理保健合作项目
被确诊新冠肺炎本身就是一个巨大的应激源，再加上原有的生活工作规律被打破，患者可能会出现一系列的心理应激。<strong>当前我们大部分资源和精力都放在了战胜疫情上，对不幸感染者或"幸存者"的心理问题关注不够，他们可能会出现情绪、认知、行为等多方面的心理问题：
1） 情绪方面：焦虑、抑郁、恐惧、食欲减退、性欲下降、悲观厌世。
2） 认知方面：反复回想与疫情相关的事情，导致自己无法正常工作和生活，注意力、记忆力、想象力均明显下降。
3） 行为方面：听天由命、缺乏安全感和自尊心，希望获得别人的同情、支持和照顾。
图11：不容忽视的新冠心理问题
"幸存者"的这些心理问题，如果不能及时疏导或采用不正确的方式调节，非常不利于他们重返社会。好在国家卫健委和中国心理卫生协会也注意到了这些问题，并及时发布了<strong>《新冠肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》（已经可以在网上下载，不方便下载的读者可以留下邮箱，我统一发送）。建议所有新冠肺炎人手一份，"幸存者"在居家隔离期间好好研习，好好调整，以积极健康的心理状态回归社会。
图12 新冠肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则
5. 小结
<strong>新冠肺炎患者解除医学隔离出院并不是宣告治愈，治愈之路依然任重道远，需要战胜四大恐惧才能重新融入社会。1）由于核酸检测的局限性和病毒的多部位分布，这些"幸存者"仍有较低的传染他人的可能性，最好继续居家隔离1-2周。2）由于新冠病毒很少发生变异，因此这些"幸存者"发生二次感染的机率比较低，隔离结束后可以尽快走上工作岗位，重新融入社会。3）由于治疗期间激素的使用比较慎重，出现类似SARS后期股骨头坏死的几率很低。4）<strong>这些"幸存者"最大的后遗症可能是心理障碍，全社会必须给他们更多的关怀和问候，让他们重拾生活的希望，感受到人间的温情，毕竟他们也是这场战疫的英雄。
1. Wei-jie Guan, ……, Nan-shan Zhong, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974
2. Clark D Russe, Jonathan E Millar, J Kenneth Baillie, et.al. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet February 07, 2020
3. WHO. Laboratory testing of human suspected cases of novel coronavirus (nCoV) infection. Interim guidance. 10 January 2020.
4. 国家卫健委 《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》
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