為進一步規範兒童19冠狀病毒疾病（COVID-19）的診斷和治療，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心、國家兒童區域醫療中心、浙江大學院附屬兒童醫院專家組在第一版《兒童2019新型冠狀病毒感染診療指南》的基礎上，結合國家衛健委最新版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》及現有的兒童病例診治經驗和臨床研究結果，採用國際病毒分類委員會和WHO的命名建議，形成《兒童19 冠狀病毒疾病（COVID-19 ）診療指南（第二版）》。
診斷標準
疑似病例
有下列流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現中任意兩條可診斷。
1.流行病學史
①發病前2周內在武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；
②發病前2周內曾接觸過來自武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或呼吸道症狀的患者；
③發病前2周內與己確診或疑似COVID-19病例有密切接觸史；
④有聚集發病：除此患兒外，周圍還有其他發熱或呼吸道症狀患者，其中有疑似或確診COVID-19病例；
⑤孕母有疑似或確診COVID-19的新生兒。
2.臨床表現
①發熱、乏力、乾咳，部分患兒可以無發熱或低熱；
②上述影像學表現；
③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
確診病例
疑似病例符合下列病原學檢測結果任意一條可確診：
①咽拭子、痰液、糞便或血液等標本實時熒光PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性；
②上述標本病毒基因測序與已知的SARS-CoV-2高度同源；
③上述標本分離培養到SARS-CoV-2顆粒。
應加強本病早期識別的意識，臨床上主要根據流行病學史和發熱或呼吸道症狀進行篩查並及時進行病原學檢測，採取有效隔離措施和恰當治療。即使常見呼吸道病原檢測陽性，如有與COVID-19患者密切接觸史，也建議及時進行SARS-CoV-2病原學檢測。值得注意的是，具有流行病學依據的疑似病例，即使咽拭子實時熒光PCR檢測SARS-CoV-2核酸陰性也不宜輕易排除診斷，應增加下呼吸道標本或重複上呼吸道標本核酸檢測。
臨床分型
1.輕型
僅表現為鼻塞、咽痛、發熱等上呼吸道感染症狀，病程短暫。部分患兒可無症狀，僅發現咽拭子SARS-CoV-2核酸陽性。
2.普通型
可有發熱、咳嗽、乏力、頭痛或肌痛等症狀，影像學有肺炎表現，但無以下重型或危重型相關表現和併發症。
3.重型
病情進展，出現以下情況之一者：呼吸明顯增快（嬰兒70次/min及以上，1歲以上患兒50次/min及以上）、有缺氧表現、意識障礙，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、驚厥、拒食或餵養困難，甚至有脫水徵、出凝血功能障礙、心肌損害、胃腸道功能障礙、肝酶顯著升高、橫紋肌溶解綜合徵等。
4.危重型
病情快速進展，出現器官功能衰竭，符合下列任何一條者：
①需機械通氣的呼吸衰竭：表現為急性呼吸窘迫綜合徵，以頑固性低氧血癥為特徵，用鼻導管或面罩吸氧等常規氧療方法無法緩解；
②膿毒症休克：當循環、血液、消化、中樞、肝腎等肺外系統功能障礙時可能合併膿毒症和膿毒症休克；
③合併需ICU監護治療的其他器官功能衰竭。
鑑別診斷
1.其他病毒性肺炎
SARSr-CoV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，出現發熱、咳嗽、呼吸困難及間質性肺炎病灶等，白細胞總數多正常或減少，重型患兒淋巴細胞計數減少；均可能通過呼吸道或接觸傳播，並可有聚集發病的特點。臨床特點與COVID-19相似。流行病學接觸史在鑑別診斷中起重要作用，可通過實驗室檢查確診。
2.細菌性肺炎
細菌性肺炎大多有高熱和感染中毒症狀，早期咳嗽可不明顯，但肺部可有溼性噦音，胸部X線檢查可見不同程度的片狀密度增高影，血常規白細胞總數增加，中性粒細胞比例增加，CRP可有不同程度增高。非侵襲性肺炎則往往有明顯咳嗽。相應的抗菌藥物治療有效。血液和深部痰液培養有助於細菌性肺炎診斷。
3.肺炎支原體肺炎
四季均可發病，也可在學校和托幼機構出現小流行，以年長兒童居多，嬰幼兒也不少見。多以高熱起病，逐漸出現咳嗽，肺部體徵相對較少，胸部X線檢查可呈現網狀陰影、小斑片影、大片實變影等多種表現，血常規白細胞總數正常或減少，CRP可有不同程度增加。氣道分泌物核酸檢測、血清肺炎支原體IgM檢測有助於鑑別診斷。
部分患兒以嘔吐或腹瀉為先發症狀就診，應與腸道感染等相鑑別。SARS-CoV-2也可與其他細菌或病毒出現混合感染，或出現二重感染，在鑑別診斷時應注意。
處理原則
➤強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。
➤一旦發現疑似病例，立即採取醫學隔離。確診病例收治定點醫院。
➤輕型和普通型患兒大多不需要抗病毒治療，儘量避免常規使用抗菌藥物、糖皮質激素等。
➤重型和危重型患兒如需使用抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管肺泡灌洗術、機械通氣等應合理把握應用時機。血液淨化和體外膜氧合器（ECMO）應嚴格掌握適應證。隔離觀察或治療期間密切監測患兒病情變化，通過多學科團隊協作及時調整治療方案。
1.醫學隔離
疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2.病情評估
治療過程中須密切觀察患兒的病情變化，定期監測生命體徵、脈搏血氧飽和度（SpO2)等，及早識別重型和危重型病例。
重型患兒應臥床休息，加強支持治療，保證充足熱量。維持內環境穩定，除維持水電解質平衡外，可適當應用腸道微生態調節藥物，維持腸道微生態平衡。年長患兒加強心理治療。
4.呼吸支持
有缺氧表現者給予鼻導管或面罩吸氧。如患兒出現呼吸窘迫、鼻導管或面罩吸氧無效時，可使用加溫溼化高流量鼻導管吸氧或無創通氣如持續氣道正壓通氣、無創高頻通氣等。如果仍無法改善，應進行氣管插管機械通氣，並採用保護性肺通氣策略。必要時可嘗試俯臥位通氣。
目前尚無兒童使用的有效抗病毒藥物。可試用α-干擾素霧化，如霧化吸入干擾素α-2b注射劑：普通型每次10萬~20萬IU/kg，重型每次20萬~40萬IU/kg，2次/d，療程5~7d；口服洛匹那韋/利托那韋片（200mg/50mg），體質量7~15 kg推薦劑量為12mg/3mg/kg，體質量超過15~40kg推薦劑量為10mg/2.5mg/kg，體質量40kg以上者按照成人劑量每次400m/100mg、2次/d，療程為1～2周；或可加用利巴韋林靜脈輸注，每次10mg/kg（最大量500mg/次），2~3次/d。但以上藥物的療效和安全性尚有待觀察研究，因此應特別注意藥物的不良反應及藥物之間的相互作用，根據病情，權衡利弊謹慎使用。
6.抗菌藥物的使用
有繼發細菌感染證據者及時應用抗菌藥物治療。
（1）糖皮質激素
須嚴格掌握適應證，以下情況可以考慮使用：
①患兒影像學表現進展迅速，出現急性呼吸窘迫綜合徵；
②中毒症狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細胞綜合徵等嚴重併發症；
③膿毒症休克。多選擇甲潑尼龍1~2mg•kg-1 •d-1，靜脈注射3~5d，但不建議長療程使用。
（2）靜脈用丙種球蛋白
對於重型和危重型患兒可以考慮使用，但目前療效不確定，推薦1.0g•kg-1•d-1連用2d，或者400mg•kg-1•d-1連用5d。
8.器官功能支持
如出現循環功能障礙，可在充分液體支持的基礎上使用血管活性藥物改善微循環。合併急性腎損傷者應當及時進行持續血液淨化。注意腦功能監測，若患兒有顱高壓和驚厥情況，須及時降顱壓和止驚等對症處理。
支氣管鏡操作並不適用於所有患兒以及病程的任何階段，並存在交叉感染的風險。應當嚴格掌握指徵，有指徵者應選擇合適的治療時機，並嚴格按規範操作。對有明顯氣道阻塞症狀，影像學檢查提示肺不張明顯考慮有黏液栓、呼吸機治療出現峰壓明顯升高、潮氣量下降、氧合不好、保守治療無效者可考慮應用。
10.血液淨化
合併多器官衰竭（尤其是急性腎損傷），或容量超負荷及危及生命的水、電解質、酸鹼失衡時，應考慮行持續血液淨化治療。治療模式可採用連續性靜脈-靜脈血液濾過、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過或雜合模式等。若合併肝功能衰竭，可行血漿置換治療。
11.ECMO
經藥物、機械通氣、血液淨化等手段治療無效，出現難以糾正的心肺功能衰竭時，可考慮應用ECMO治療。
➤ECMO適應證：
①氧合指數(PaO2/FiO2)<50mmHg或氧指數>40持續6h以上，或嚴重呼吸性酸中毒（酸鹼度<7.15）；
②機械通氣時平均氣道壓高，或出現嚴重氣漏等併發症；
③經常規治療，循環功能不能改善，或者需要大量的血管活性藥物才能維持基礎血壓，或者血乳酸濃度持續升高等情況。
➤ECMO禁忌證：
機械通氣時間超過2周，或出現嚴重腦功能衰竭，或嚴重出血傾向時，禁用或慎用ECMO。
可根據病情特點、本地氣候情況及患兒體質進行辯證施治。
解除隔離和出院標準
體溫恢復正常3d以上，呼吸道症狀明顯好轉，呼吸道SARS-CoV-2核酸檢測連續兩次陰性（採樣時間間隔至少1d)，可考慮出院，並建議出院後居家隔離2周。
以上內容摘自：陳志敏,傅君芬,舒強.等.兒童19 冠狀病毒疾病（COVID-19 ）診療指南 （第二版）.浙江大學學報（醫學版）.2020.2
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