在來自武漢抗疫一線楊勇藥師發回的前線藥學工作彙報（之四）中，關於醫務人員預防用藥、臨床診斷患者和NCP確診患者藥物治療方案等方面內容徵集討論發出後，在微信留言頁面及在臨床藥師網論壇回覆帖
中經專家評審，精選留言獲得者如下：
1.精衛填海（論壇）：獎勵365元購書抵用券。
2.男方客、KingKingniu、661610 （論壇）：獎勵165元購書抵用券。
3.囡囡、陳敏純、金剛布洛芬、臨藥1991（論壇）、愛的感覺（論壇）、梧桐、徐萍、雪、ldmz1234（論壇）、ysxy-jyjl（論壇）：獎勵65元購書抵用券。
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楊勇藥師原問題：作為藥學專業人員關於醫務人員預防用藥、臨床診斷患者和NCP確診患者藥物治療方案的幾點思考，希望大家可以討論：
a. 醫務人員是否需要預防性使用胸腺肽或干擾素製劑？現實是絕大多數都在用（包括我自己），由於醫務人員本身防護意識好，感染率相對較低，胸腺肽或干擾素製劑是否起到預防作用，怎麼評價？在洛匹那韋/利托那韋基礎上聯合胸腺肽或干擾素製劑和不聯合在患者療效方面是否有差別？
b. 不同的組合治療之間療效的差異性（洛匹那韋/利托那韋，阿比多爾，利巴韋林，奧司他韋）?有專家也提出，極少部分危重患者把基本上能用的抗病毒藥物都用上了，當考慮抗病毒治療的時候，藥物附加損害怎麼評估？
c. 臨床上發現有很大比例確診患者出現蛋白尿等腎臟功能受損情況，是病毒直接作用，還是病毒導致病理生理變化累及腎臟，還是藥物附加損害或者綜合因素所致，值得思考！
d. 循證醫學對這樣一個嶄新病毒感染的治療有沒有幫助？
e. 到底是實踐重要還是循證重要？無實踐，哪來循證？無循證，亂實踐？到底誰對誰錯?怎麼統一？
f. 臨床診斷的藥物治療和確診患者的藥物治療是否在方案上有差別？
g. 艙內患者是活動多好還是活動少好?會不會在檢測時間窗內因為活動多，接觸病毒機會多再感染？
@楊勇 不愧為優秀的臨床藥師，既有豐富的藥學知識，又有以患者為中心的臨床思維，既做好藥品物質保障、流程改造，又對合理用藥提供藥學專業指導 ，在抗疫一線，盡顯藥師擔當。
有關問題點滴拙見:實踐重要還是詢證重要。。。。。。似乎是哲學命題，詢證來源於實踐，又指導實踐，沒有實踐就沒有詢證。通常情況，詢證是以RCT的實踐為基礎，但在對疾病未知的緊急情況下，就可能另當別論。正如目前抗擊新冠疫情的抗病毒治療，只能在有一定理論指導下的“實踐” ，邊實踐，邊研究， 邊總結。文獻報道，洛匹那韋/利托那韋、干擾素，有抗SARS、MERD病毒作用；對新冠病毒疾病診治的話衛健委的第五版指導原則試行版中， 也有對二者的推薦。但未見報道，合用對sars,mers的作用更強。新冠病毒的治療，在條件許可情況下，可試驗合用 ，從理論和實踐推斷，作用或許更強。向奮戰在抗疫一線的親愛的藥師勇士們致敬！多保重，萬紫千紅的春天等待你們，凱凱歸來，繁花與共!
微信文章下及論壇回覆中的獲獎精選回覆：
回覆者：精衛填海
1.干擾素和胸腺肽能否起到預防作用？
從預防的角度來說，有兩個角度需要發揮作用：
1）阻斷病毒進入體內，從而不被感染。本次新冠之所以傳染性強，就是因為它們掌握著一把鑰匙：病毒可以與人上皮細胞血管緊張素轉化酶2（ACE-2）受體結合。與受體結合後，病毒可以侵入細胞內部。那麼如果要在這條路徑上發力，就要在血管緊張素轉化酶2受體上下功夫，胸腺肽和干擾素對這個環節是無力的。
2）退一步，病毒進入了體內後，從預防角度說是儘量在“潛伏期”內把病毒消滅，或減少病毒的複製，不能等病毒隊伍壯大了，發起對人體的嚴重進攻，那麼就晚了。
對於胞內寄生的病毒，機體必須產生細胞介導的固有（NK）和適應性免疫應答，來破壞感染細胞並終止病毒複製。
抗病毒感染始於固有免疫系統，固有免疫系統可以以可溶性分子為武器防禦病毒感染。I型干擾素就是可溶性防禦機制的一種。病毒感染的細胞可產生I型干擾素。對於這個環節，使用干擾素相當於增強了該固有免疫系統環節：α-干擾素可誘導臨近細胞抵禦感染。其可通過作用於干擾素受體，激活靶細胞表達蛋白激酶和2′-5′-寡聚腺苷酸合成酶等抗病毒蛋白。這些抗病毒蛋白能夠切斷病毒核酸、抑制病毒蛋白合成、抑制病毒的裝配，從而抑制病毒複製。
固有免疫系統還有細胞防禦機制：自然殺傷細胞可檢測病毒感染細胞產生的分子相結合，殺傷這些因感染導致的MHCI類分子表達減少的細胞。對於這個環節，使用胸腺肽相當於增強了該固有免疫系統環節：胸腺肽可影響NK前體細胞的趨化，該前體細胞在暴露於干擾素後變得更有細胞毒性。
吞噬細胞參與毀損微生物和感染細胞，並攝取降解細胞碎片，最終激活並參與適應性免疫應答。
除了固有免疫系統，人類還有適應性免疫應答。病毒感染的免疫預防有兩方面：清除活動性感染和抑制繼發感染。初次感染的發生是因為沒有中和遊離病毒和抑制感染的病毒特異性抗體。因此機體必須通過細胞介導的免疫反應來清除初次感染。
因為病毒寄居在胞質中，所寄居細胞通過MHCI類分子把病毒肽遞呈出來告知免疫系統。如果用α-干擾素，其通過提高主要組織相容性複合體(MHC)I抗原的表達水平，增加病毒抗原在受染細胞表面的提呈，促進機體免疫系統對受染細胞的識別。感染細胞死後產生來自宿主和病毒的碎片，由抗原提呈細胞攝取，加工，MHCⅡ類分子遞呈，結果產生特異性的CD4+和CD8+T細胞。此環節α-干擾素通過作用抗原提呈細胞，可以增強MHCⅡ的表達和抗原提呈功能。
CD4+ T細胞在輔助CD8+T細胞的活化、增殖和其後的B細胞活化中起重要的作用，而CD8+T細胞是破壞感染細胞的主要因素。一旦激活，CD8+T細胞毒性T細胞進行識別、結合、殺傷體內感染細胞，破壞病毒複製的巢穴。除了引起感染細胞的裂解，還可以誘導感染細胞的凋亡，導致感染細胞內宿主和病毒核酸破壞，這是阻止來自降解細胞的感染顆粒蔓延的重要途徑。破壞感染細胞和病毒棲息地的同時清除了原發感染。
在上面這些細胞免疫環節，胸腺肽能促使有絲分裂原激活後的外周血中的T淋巴細胞成熟，增加T細胞在各種抗原或致有絲分裂原激活後各種淋巴因子（如：α、γ干擾素、白介素2和白介素3）的分泌，增加T細胞上淋巴因子受體的水平。它同時通過對T4輔助細胞的激活作用來增強淋巴細胞反應。
綜上所述，在病毒進入人體，症狀爆發前的潛伏期內，從機制上說，干擾素和胸腺肽都可加強固有免疫系統和適應性免疫系統相關不同環節而起到積極清除病原菌的作用。
但是實際預防效果還要取決於藥物用量、用藥途徑、預防療程等，還有許多細節有待明確。
關於預防作用的評價：最直接的評價就是過了“潛伏期”後，是否出現了感染的相關症狀。因為細胞因子水平的閾值目前沒有定論，因此也無從評價。
2. A.在洛匹那韋/利托那韋基礎上聯合胸腺肽或干擾素製劑和不聯合在患者療效方面是否有差別？
從病毒合成蛋白質的機制上說，它們顯示合成一條超長的擁有重複單元的蛋白質鏈，然後用自己的蛋白酶分切。洛匹那韋/利托那韋可以抑制兩種蛋白酶，從而產生不成熟，沒有感染性的病毒顆粒，發揮抗病毒作用。
從a.1部分的分析內容中可見干擾素和胸腺肽都可加強固有免疫系統和適應性免疫系統相關不同環節而起到積極清除病原菌的作用。因此洛匹那韋/利托那韋聯合其中一種對治療從藥理機制理論上應該是有幫助的。但是僅此理論不足矣推至臨床療效。
b.1:不同的組合治療之間療效的差異性（洛匹那韋/利托那韋，阿比多爾，利巴韋林，奧司他韋）
首先梳理一下它們的作用機制：
1）洛匹那韋/利托那韋抑制了HIV的蛋白酶，從而阻止Gag-Pol多聚蛋白的裂解，進而產生不成熟、沒有感染性的病毒顆粒。
2）阿比多爾的作用機制主要是通過激活體內2, 5-寡聚腺苷酸合成酶(抗病毒蛋白), 特異性抑制病毒脂質囊膜與宿主細胞膜的接觸、黏附及融合, 並阻斷病毒基因穿入細胞核, 從而抑制病毒DNA和RNA合成。此外, ARB還可誘導IFN產生, 具有免疫調節作用，表現為免疫激活作用。
3）利巴韋林進入被病毒感染的細胞內磷酸化，其產物作為病毒合成酶的競爭抑制劑，干擾病毒早期轉錄事件，如mRNA的加帽和延伸，並且阻礙核糖核蛋白的合成，從而阻礙病毒的複製與傳播。
4）奧司他韋：靶點是分佈於流感病毒表面的神經氨酸酶。神經氨酸酶在病毒的生活週期中扮演了重要的角色，流感病毒在宿主細胞內複製表達和組裝之後，會以出芽的形式突出宿主細胞，但與宿主細胞以凝血酶-唾液酸相連接，神經氨酸酶以唾液酸為作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒顆粒與宿主細胞之間的聯繫，使之可以自由移動侵襲其他健康的宿主細胞。抑制神經氨酸酶的活性可以阻止病毒顆粒的釋放，切斷病毒的擴散鏈，因而神經氨酸酶可以成為治療流行性感冒的一個藥物靶點。但是冠狀病毒根本沒有神經氨酸酶，所以從機制上奧司他韋對新冠沒有作用。
病毒複製階段和上述抗病毒藥物作用的可能靶點
<table><tbody>複製階段
抗病毒藥
進入細胞
附著
阿比多爾
穿過
阿比多爾、
脫殼
釋放病毒基因組
病毒基因組轉錄
轉錄病毒mRNA
利巴韋林
病毒基因組複製
翻譯病毒蛋白質
調節蛋白（早期）
結構蛋白（後期）
翻譯後修飾
溶蛋白性裂解、十四酰化、糖化
洛匹那韋/利托那韋
組裝蛋白成分
釋放酶
出芽、細胞裂解
奧司他韋
從藥理機制的角度來說，如果作用於不同環節的藥物，有潛在聯合用藥的可能性。
但是機制距離臨床還很遠，從細胞學研究的角度來說，還需要注意每種藥物的EC50, 如果該數值過高，可能導致臨床用量會非常大，繼而出現人體不耐受的問題而導致不能用，或者僅用低劑量而無效。
B.當考慮抗病毒治療的時候，藥物附加損害怎麼評估？
洛匹那韋/利托那韋最常見不良反應是消化道症狀噁心、嘔吐、腹痛腹瀉等。
阿比多爾最常見不良反應是消化道症狀和頭暈。
利巴韋林最重要不良反應是血管外溶血和骨髓抑制等引起的貧血。
因此從這個角度說，前兩者聯合會加重消化道不良反應，另外從患者的角度說，由於病毒感染會繼發性引起一些胃腸道症狀等，用藥時考慮到患者具體的臨床併發症及耐受情況，進行風險和收益的權衡。
C. 臨床上發現有很大比例確診患者出現蛋白尿等腎臟功能受損情況，是病毒直接作用，還是病毒導致病理生理變化累及腎臟，還是藥物附加損害或者綜合因素所致？
從病毒角度來說：
目前有研究提示相當一部分蛋白尿患者在入院第一天就出現了該症狀，提示腎小球濾過作用的損壞在新冠肺炎早期就已開始發展。研究者認為，這可能與SARS-CoV-2點受體蛋白ACE2在腎臟的高表達有關。此前研究用RNA測序手段統計人體內ACE2蛋白的分佈情況，發現腎臟中的ACE2表達量較呼吸道高出近100倍。
從藥物角度來說：
1)干擾素霧化由於生物利用度太低，不考慮存在腎毒性。
2)利巴韋林主要以原形（10%~40%）及代謝物的形式從尿液中排出，目前研究顯示當肌酐清除率在50–80 mL/min時可以耐受常規劑量，但是當低於50 mL/min時則需要慎用了，下調藥物劑量。
洛匹那韋/利托那韋：腎功能減退時無需調整藥物劑量。
3)阿比多爾：在人體中主要經肝臟代謝，尿液很少。
4)奧司他韋：由於其活性代謝物幾乎全部經尿液排出，因此為了避免蓄積，在腎功能受損時需下調藥物劑量。
從臨床角度來說應該是綜合因素，還要考慮到其他合併用藥對腎臟的影響。
3. 臨床診斷的藥物治療和確診患者的藥物治療是否在方案上有差別？
個人認為決定藥物治療方案更重點是關注病情的嚴重情況和進展速度，進行風險收益的權衡，診斷只是一個方面。
回覆者：南方客
1.信息系統方面，如果能引入合理用藥軟件進行處方和醫囑的初篩，應該能進一步減輕前線藥師的工作負擔
2. 對於重症患者，到底是病毒載量還是免疫風暴對患者疾病發展取決定性作用，決定了到底是該以抗病毒治療為主，還是抑制免疫風暴為主，這一切都有待儘快完善屍體病理解剖，只有屍體病理解剖才能很好的回答清楚具體各器官病毒載量以及重症患者肺部病理特徵，才能針對性的制定治療策略，現在病理的研究結果沒有出來，一切都是摸著石頭過河
3.奧司他韋肯定是對新冠沒效的，靶點都不對，對其他流感病毒作用也不咋地，這種用法應該及時停止，抗病毒藥物作用不明確的情況下，應該還是單藥、小劑量應用為好，特別是在臨床未上市的藥物，有效性和安全性都無法保障，聯合用藥更沒法觀察到底哪個有效哪個沒效
4. 研究報道新冠病毒通過ACE2進入細胞複製，而該蛋白在人體主要在心臟（有報道重症患者心肌損傷），腎臟（有報道腎損），結直腸（有報答腹瀉、糞便含病毒），肝臟（有報道肝損），另外還有睪丸（是否影響生殖有待疫情過後的後續觀察研究，我決定這個應該隨訪應該很有意思，哈哈），因此懷疑病毒複製導致的腎損是有可能的，當然也要評估患者使用的藥物是否有腎毒性，這個有待疫情過後花時間進行回顧性病例分析查找因果關係了
5. 循徵醫學和創新實踐是一個連續的閉環過程，創新性實踐-循證-再開創新實踐-再循證的過程，在新冠治療中，循徵能給予我們用藥的建議，但也不能否定進行藥物的實踐創新，沒有創新實踐也就沒有循徵的基礎，而沒有循徵也就沒有新的創新實踐方向，兩者並不矛盾也不互斥，沒有對錯之分。
6. 確診患者目前並沒有針對性的特效藥，一切都是試驗驗證階段，因此，我覺得臨床診斷病例和確診病例在治療上並沒有明顯的差別，主要還是對症治療、支持治療為主，至於抗病毒治療，就當是試驗吧，但為了儘快明確單一藥物的療效，實踐中還是單藥試用的研究價值和安全性更大些
7. 新聞報道好像方艙醫院是收治輕症確診患者的，不知道是否收治臨床診斷病例，按理說疑似病例和臨床診斷病例應該要一人一間隔離，只有確診病例才多人一間隔離，如果都是確診患者，那就不存在活動增加感染的問題。另外新冠傳播主要是呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞便有待確認，那麼如果大家運動過程中都帶著口罩、勤洗手，飛沫和接觸傳播問題應該不大，至於氣溶膠，只要在方艙內，運動與否都有中招的機會，還是看心態吧，哈哈
8. 最後，很感謝楊勇老師忙碌一天下來還要靜下來跟大家分享前線消息，供大家學習思考，您是我們藥學人的楷模。
回覆者：661610
A1在《亞健康對細胞免疫影響的實驗研究》一文中CD3，CD4，CD8，CD4/cd8的水平較正常值低（P<0.05）.在《瀋陽市某學校教師的亞健康情況及外周血淋巴細胞亞群分析》亞健康組與健康組比較總T細胞、Th、NK細胞比例差異均有統計學意義(P<0.05)。在《慢性疲勞綜合徵對人體T淋細胞亞群及健康的影響》一文中986名慢性疲勞綜合徵者T細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8值和正常人有顯著差異(P<0.01,P<0.05)。T細胞亞群水平在一定程度上反應免疫功能的變化，該值的異常提示免疫功能紊亂。WHO的一項全球性調查表明, 真正健康的人僅佔5%, 患有疾病的人佔20%, 而75%的人處於亞健康狀態。《3485例應用胸腺五肽預防SARS的療效分析》文中提到醫務人員、醫務人員、一線醫務人員應用不同劑量 、療程的胸腺五肽（免疫調節劑），無感染SARS病例。《乙型肝炎病毒感染伴焦慮患者體內免疫應答研究》中，胸腺肽對乙型肝炎病毒患者免疫功能具有調節作用。綜上，我們中的很多人可能都處於亞健康狀態，可能均出現免疫功能紊亂的境況。在這個特殊時期，對於奮戰在前線的醫務工作者，每天超負荷的工作量，透支的體力隨時會把身體擊垮。儘管機體本身有一個自我調節、恢復過程，但是因事態緊急、時間及條件的限制，無法在較短時間內恢復，本來亞健康的身體變得更壞。胸腺肽能促使有絲分裂原激活後的外周血中的T淋巴細胞成熟，增加T細胞在各種抗原或致有絲分裂原激活後各種淋巴功能。綜上，在當前這種情況下（武漢高強度高負荷工作下）亞健康，身體機能相對較差的人員使用胸腺肽是很有必要的，
但胸腺肽對細胞免疫功能整體提高有較長的反應期，注意療程，可以彌補機體自身消耗導致的不足。現在有很多比較現成的“健康自我評估量表”，可以不定期作自我評估。但是，自國家採取積極救治、隔離、加強自我防護以來，現在新冠肺炎的感染態勢得到明顯控制，說明上述方法是阻止病毒繼續擴散的有效方式，因此使用藥物提高免疫力只是一個輔助，最根本的還是做好防護，提高身體免疫力等。
A2洛匹那韋/利托那韋基礎上聯合胸腺肽或干擾素製劑聯合與否效果如何目前對於一個新型病種的情形下，只能結合先前如SARS⁃Co V、MERS⁃Co V的治療經驗來探索好的有效的救治方案，儘管他們不屬於同一種病毒，但是病毒致病性、機理都有很多的相似點。Jasper Fuk-Woo Chan研究發現，在MERS普通狨猴模型中發現，當狨猴感染MERS⁃Co V 6 h 後使用洛匹那韋/利托那韋聯 合 使 用IFN ⁃β1b 取 得 了 更 好 的 療效。Spanakis 等的研究發現，一名MERS 患者在聯合使用IFN⁃α、利巴韋林和洛匹那韋/利托那韋治療2 d 後，血液中即檢測不到 MERS⁃Co V 水平。干擾素分型很多，但聯用效果不盡相同，Jasper Fuk-Woo Chan的研究中發現，洛匹那韋/利托那韋聯合干擾素-α2a、-α2b、β1a效果明顯弱於IFN ⁃β1b。基於上述的相關研究及目前公認的抗病毒藥物作用機制，不妨嘗試一下。但是也要考慮干擾素聯合的類型，抗病毒藥的給藥時機（是否存在免疫耐受）。
b. 不同的組合治療之間療效的差異性（洛匹那韋/利托那韋，阿比多爾，利巴韋林，奧司他韋）?有專家也提出，極少部分危重患者把基本上能用的抗病毒藥物都用上了，當考慮抗病毒治療的時候，藥物附加損害怎麼評估？
上述提及的4個抗病毒藥物機制各不相同，在早期治療SARS⁃Co V、MERS⁃Co V感染均有應用，因病毒結構的差異性，也導致有效性不同。國家衛健委陸續發佈新冠肺炎診療方案中均提及上述藥物，截止到今日，全國累計治癒患者達到18261例，可見治療方案效果還是很明顯的。基於18261例甚至更多的樣本量，通過分層、分條件，可否利用這些數據促進統計學模型的建立，進而預測整體治療的有效性。
診斷為危重的新冠肺炎患者，他至少符合下列任何一條：1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分；2.靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（三）危重型。符合以下情況之一者：1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現休克；3.合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。而真正導致上述嚴重表現的是病毒還是炎症風暴，目前在沒有顯著抗病毒治療藥物的前提下，此時的各個器官的維持治療還是積極的抗病毒治療（可能無效）二者如何去平衡是一個很糾結的問題，畢竟無效的抗病毒治療可能誘導病毒變異及自身的藥物不良反應加重器官損傷，積極的維持治療有可能為機體產生抗體提供緩衝期。在利巴韋林導致的嚴重不良反應中肺炎、病毒性肝炎、病毒性結膜、病毒性腦炎、急性腎損傷等，相對而言這個藥安全性最低。奧司他韋可引起嚴重的精神異常。不建議所有抗病毒一起使用，結合患者受損情況，選擇相對安全的抗病毒藥物使用即可，加強維持治療很重要。
C.上海中山醫院重症醫學科副主任鐘鳴醫生指出，他所診治的患者中，很多病人死於肺之外的多器官衰竭，比如心肌炎、腎衰竭等。華中科技大學同濟醫院聯合陸軍軍醫大學西南醫院研究的論文《Caution on kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》指出新冠狀病毒的患者中，腎功能受損較為常見，這可能是病毒感染作用的機制之一，並最終可能導致嚴重的後果甚至導致多器官衰竭和死亡，此外，既往文獻報道，在非典SARS患者中，儘管急性腎臟損害的患者比例不高（6.7%），但有急性腎臟損害的患者死亡率高達92%，有數據表明，新冠病毒的關鍵受體ACE2在人體腎臟中存在高水平表達（比肺部高近100倍），提示腎臟可能是新冠病毒的主要攻擊靶點之一，論文報告了來源於武漢、黃石和重慶的59例感染患者腎功能的病例研究，其中64%的患者在入院第一天就檢測出尿蛋白，提示在入院前或入院當日就可能存在腎臟損害。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中推薦的磷酸氯喹、阿比多爾、利巴韋林、干擾素、洛匹那韋/利托那韋等藥品的說明書中，未提及以上藥物有腎損害，但不建議同時應用3中以上抗病毒藥。綜上所述，藥物附加損害腎臟的因素較小，病毒感染作用機制損害腎臟可能性更高。
d.e 循證醫學強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上，但不排除醫生的臨床經驗、臨床資料等的綜合運用。循證醫學對新冠的治療是有用的，對病毒的防控、抗病毒的治療、支持治療等都是在循證醫學的指導下應用於臨床，如2020年2月16日，武漢金銀潭醫院完成了兩例COVID-19患者的解剖工作，發現冠狀病毒可導致大量肺泡損傷和進行性呼吸衰竭，而急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）採取的給氧措施等，就是在循證醫學指導下進行的，儘管《柳葉刀》2月7日在線發表的一篇評述文章提到，臨床證據不支持糖皮質激素用於COVID-19患者，但是從這次解剖觀察到的肺水腫和透明膜形成的病理表徵來看，研究人員仍然建議應在適當的時候考慮對重症患者使用糖皮質類固醇和呼吸機治療，這就是臨床再將一線診治經驗進一步融合、提煉形成新的證據指導臨床實踐。自抗新冠以來，我們的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》也從第一版不斷和實踐相結合更新到現在的試行第六版，由此說明，只有將一線診療、護理經驗和循證醫學相融合，才能控制好新冠病毒，對我們更直觀、更深刻的認識新冠病毒大有幫助。綜上所述，實踐和循證同等重要，兩者相輔相成，缺一不可。
F 為什麼會出現臨床診斷，主要是因為苦於檢驗人員、試劑盒、儀器等因素遠遠滿足不了日益增加的新冠肺炎患者，這些患者若遲遲不診斷，不收治入院，長期置於院外的猶如一顆定時炸彈，很危險。臨床診斷得益於各大醫院充足的影像學檢查設備及專業人員，可以彌補通過實驗室確診人力物力不足的問題。畢竟現在沒有一個確切及非常有效的手段及方案來治療新冠肺炎，不管是臨床診斷還是確診患者，個人認為藥物治療方面的方案應該都差不多，二者藥物治療的目的都是改善症狀，控制病情，讓患者治癒，但是對於臨床診斷的患者出院的標準應該就不能只靠臨床症狀好轉及影像學改變，一定是按照確診患者出院標準來。
G 每天出院的患者日益增多，說明現在的治療方案及相關措施很有效果。對於沒有特效藥的當前狀況，況且能活動的患者說明其病情不是很嚴重，其自身免疫力已經發揮作用，加上規範的治療、精細的護理及監護，規範的防護，加上愉悅的心情、適當的運動對患者病情的恢復，患者體內抗體的形成是及其有利的，好心情、適當運動（結合自身狀況）對提高患者免疫力的積極作用是個不爭的事實。方艙醫院內患者體質千差萬別，建議劃片區管理，對認定為輕度新冠肺炎患者基礎疾病多少，年齡大小，高危因素多少等狀況再分區管理，活動區域隔開。
回覆者：KingKingniu
d. 沒有直接證據並不代表循證醫學沒有用。循證醫學作為一種決策模式和思維是有用的。即基於當前可獲得的最佳證據，充分結合專業人員的經驗技能和臨床判斷，同時考慮患者的意願和價值觀來做出一個更好的決策。對於一個嶄新的病毒感染的治療，確實沒有直接的證據，但是間接證據是可以參考的，比如SARS, MERS等研究。證據存在間接性其可信度會降級，我們沒有足夠的信心或把握，但是比完全沒有證據好。在這種特殊時期，針對個體患者的具體情況，在沒有更好證據的前提下，結合醫生的實踐經驗和判斷，和患者的充分溝通的基礎上，可以試用一些藥，比如像美國病例使用瑞德西韋，比如根據已有的個案報告或系列案例報告（低證據級別）使用泰國病例的雞尾酒療法或康復者血漿療法。這都是在循證醫學的思維框架下，我們很清楚目前的證據現狀和證據級別，且保持關注證據的發展和變化更新，不是完全不顧證據，不分析和評估證據。因此，即使對一個嶄新的病毒的治療，循證醫學還是有用的，循證醫學思維對決策有很重要的指導意義。
回覆者：囡囡
D. 循證醫學證據在臨床診療上充當了相當重要的作用，新型病毒感染也不例外。但是目前面對嚴重的疫情，時間上不允許先進行臨床證據的收集，再根據個人經驗與患者的實際狀況和意願相結合，從而制定診療方案。循證醫學的臨床證據的取得主要來自大樣本的隨機對照實驗（RCT）、系統性評價或META分析；以上實驗數據的獲取需要大量的實驗數據，也就是需要患者的數量；對於新型病毒感染，首先，患者的病情容不得等待循證醫學證據出來；其次患者的數量以及信息採集仍需要時間彙總分析；目前所能做到的循證醫學只能是根據臨床醫生的個人收治過程中的診療經驗並彙總後國家發佈的診療方案進行治療；這種方式能提高診療的規範性，也體現了循證醫學在嶄新病毒感染治療的作用，更多藥物治療的證據，可能需要後續在治療過程中不斷加大統計樣本量和進行回顧性分析。
E. 循證醫學，即“以證據指導醫學實踐 ”，其真正內涵，是指一種科學的態度和方法，他並不是指機械地去理解證據和實踐的關係，而是在科學的態度上，來看待現有的證據，他是如何產生的，證據的優劣程度、可信程度、侷限性、與所要指導或解決的臨床問題的相關性等。循證醫學實踐的核心是有證查證用證，無證創證；如果說臨床流行病學是一門臨床研究方法學，那麼循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）則是一門臨床實踐的方法學；實踐循證醫學就是將個人的臨床經驗與最佳的外部證據，以及病人的需求有
回覆者：陳敏純
a問題：第一個問題，醫務人員使用胸腺肽或干擾素預防，胸腺肽和干擾素的作用機理是什麼，預防新冠肺炎主要是針對三個階段1、病毒與機體ACE2受體結合，即侵入到人體正常細胞內階段。2、病毒複製，這兩個藥能干擾病毒在人體正常細胞的複製嗎？3病毒複製完後的釋放階段。第二個問題：患者治療洛匹那韋/利托那韋聯合胸腺肽或干擾素療效評價，這個需回顧性分析，excel記錄所有病人，現階段很難看到相關藥物治療方面的文章發表。b問題：對於危重症患者，治療的重點是機體的過度免疫反應，即炎症因子。而抗病毒藥物是治療早期階段，控制病毒複製釋放，減少病毒量。過量的炎症反應會累及人體各個正常器官，引起多器官功能衰竭。理論上後期採用白介素6或白介素1抑制炎症因子，慎用糖皮質激素，大量循證醫學證據證明糖皮質激素不適用於病毒性肺炎。d,e問題：對於新發未知疾病，美國有同情藥物治療，這些都是基於前期大量臨床前試驗，以及臨床試驗的1,2期，有充足的臨床安全性數據，針對相關的藥理靶點，才選擇使用。這些都有一定的依據，而非僅僅靠細胞試驗就可宣佈（SHLKFY）。周琪院士談到：治療疾病，首先要知道主要針對的靶點是什麼；②當確定了藥物靶點，要選到所有的候選手段，候選化合物和候選藥物，不是每一種藥都可以成藥的。同樣還要經過藥物各種成藥的相關實驗。
新藥的出現是有客觀的限制，有時間要求，也有關鍵的流程和步驟。科學的事情是含糊不得的，科學不能降低標準，一定還要按照科學的藥物研發的流程把它做完。
F問題：目前試劑盒診斷價值是陽性率為50%左右，這個時候需要臨床診斷過渡，臨床診斷與確診都應該按照新冠肺炎治療方案進行治療。
G問題：方艙內的患者都是確診新冠病毒感染者，患者體內自身已經產生抗體，這個也是現階段正在積極進行患者血漿抗體試驗。理論上不會因為接觸病毒機會多而感染。活動多少自己量力而行，心情愉悅是最重要，不在於量在於質。
回覆者：梧桐
C問題：同濟醫院研究人員對59例新冠病毒感染患者的腎功能進行研究，在51例患者中，有32例發現尿蛋白，佔63%；而且這32例患者中，64%的患者在入院第一天就檢測出尿蛋白，提示在入院前或是入院當日就可能存在腎臟損害。在59例患者中，發現16例存在血尿素氮異常，11例存在血肌酐水平異常升高。在 27 例患者的 CT 平掃中存在的不同程度的腎臟 CT 值減低，可能是由於腎臟炎症引起，提示可能存在腎臟損害。此外，根據現有數據，新冠病毒的關鍵受體ACE2在人體腎臟中存在高水平表達(比肺部高近100倍)，提示腎臟可能是新冠病毒的主要攻擊靶點之一。綜合起來，可能病毒直接作用的可能更大，建議患者在入院第一時間就應該採取腎功能保護措施，儘量避免使用存在腎功能損害的藥物。
F問題：臨床診斷的藥物治療和確診患者的藥物治療在方案上還是應該有差別吧，畢竟臨床診斷的病例更側重於影像學診斷，而確診病例已經是經過病原學檢測的病例，從嚴格意義上來講，影像學檢查還是不能代替病原學檢測，單靠CT是很難鑑別致病原的，特別是腺病毒、支原體肺炎等CT表現可與新型冠狀病毒很相似，而且有些新冠肺炎的輕症患者根本就沒有肺炎表現，但也可能是新型冠狀病毒感染，單靠CT發現不了。所以臨床更多的還是對症治療、支持治療。
回覆者：金剛布洛芬
說一說胸腺肽吧！我認為合理用藥還是要從安全、有效、經濟的角度去考慮問題。這幾天我們也在討論究竟正常免疫功能的人需不需要用這個藥，絕大部分人還是認為沒必要用。原因：一、究竟會不會對正常免疫的人產生提高免提的作用？這是需要打一個問號的；二、就是胸腺肽的藥品不良反應……主要還是我們所說的炎症風暴發生的機制？但我認為用藥還是要回歸到合理用藥的基本原則，首先安全是必須的……不然也不會批准上市（不安全一期臨床就過不了），其次就是要考慮特定的環境、特定的人群、特定的疾病等等因素綜合考慮它的風險與獲益的比。在這種特殊情況下，特別是面對沒有特效藥，目前絕大部分只能靠人體免疫力自行清除的這樣一種高度傳染性和致病性的疾病，而且還是在集中收治病患的這樣一種特殊環境特殊情況下工作在一線抗疫的老師們，考慮到這樣的風險與獲益比，我認為還是可以一試的，畢竟目前我們也沒有人去驗證過究竟有沒有效果，但這不失為一種方法。（但是還是要強調是藥三分毒，作為普通人沒有專業人士指導切莫自行亂用。）
回覆者：臨藥1991
對於d問題：循證醫學對這樣一個嶄新病毒感染的治療有沒有幫助？以及e問題：到底是實踐重要還是循證重要？無實踐，哪來循證？無循證，亂實踐？到底誰對誰錯?怎麼統一？我想發表自己的拙見，希望各位老師拍磚
1.循證醫學對新冠病毒的治療是否有幫助？有人在學習和應用循證醫學時會有一個誤區：循證醫學=系統評價/meta分析，循證醫學=高質量RCT。誠然，系統評價/meta分析和RCT是處於證據金字塔的頂端，在通常情況下我們是應該優先考慮系統評價/meta分析或RCT，但是不要忘了：病毒會等你係統評價/meta分析或RCT出來後才攻擊人體嗎？所以一味迷信系統評價/meta分析或RCT不適用現在的情況。“循證”顧名思義就是遵循證據，當沒系統評價/meta分析或RCT或隊列研究等時，處於證據金子塔底層的證據一樣可以作為證據在臨床應用，試想新冠病毒剛發現時，第一版指南推薦了α-干擾素、克立芝，第一批病人應用後痊癒了，是有沒系統評價/meta分析或RCT或隊列研究等支持的，那麼個案或專家意見（處於證據金字塔底層）可以作為證據來源推廣。故循證醫學對新冠病毒治療是有幫助的。
2.對於“到底是實踐重要還是循證重要？無實踐，哪來循證？無循證，亂實踐？到底誰對誰錯?怎麼統一？”
循證醫學“五部曲”第一步是提出問題，對某個領域沒有見解和豐富經驗何來“提出問題”，後二步“應用最佳證據、總結經驗不斷改進”。可以看出循證醫學必須來源實踐，用於實踐，不斷總結經驗，再提出新的問題，如此反覆。在我看來實踐擁有循證醫學“如虎添翼”。兩者是密不可分的。
3.最後對敬佩奮鬥在一線的楊老師及其他同仁，作為楊老師老鄉倍感驕傲，以您為榜樣，努力學習、奮鬥。人非聖人，不應該站在至高點指責、侮辱他人的努力！
回覆者：愛的感覺
b. 不同的組合治療之間療效的差異性（洛匹那韋/利托那韋，阿比多爾，利巴韋林，奧司他韋）?
在回答這個問題前，首先要求所有的藥物都要保證兩點，一個是有效性，就是這個藥能不能夠針對新型冠狀病毒，藥物對這個病毒的複製有沒有抑制作用？另一個是安全性，如果藥物的毒副作用超出了有效性所能帶來的好處的話，是沒有臨床意義的。
以上四個藥物都是已上市的藥物，故安全性有數據可以參考。現在主要就他們的療效差異如下分析：
洛匹那韋/利托那韋：有一定的療效，可予其它的抗病毒藥物聯合用藥。
這是一個治療艾滋病的藥物，洛匹那韋具有抗病毒的活性，利托那韋本身沒有抗病毒活性，其作用只是提高洛匹那韋在體內的濃度和作用時間；作用機理是抑制艾滋病的一個水解酶，因為水解酶在艾滋病毒複製當中起很重要的作用，它通過抑制水解酶，從而起到抑制艾滋病病毒複製的作用。對新型冠狀病毒來講，它的複製也需要一個叫3CL的水解酶，實驗結果表明，洛匹那韋對冠狀病毒的水解酶有一定的抑制作用，但是活性比較弱，洛匹那韋在細胞水平對抑制類似冠狀病毒，例如中東呼吸綜合症病毒的複製是有一定的效果，並且跟干擾素的混合用藥在小鼠實驗中也有一定的效果，綜之其有效性有一定循證依據。
阿比多爾和奧司他韋：無效。
是抗流感的藥物，考慮他們作用的病毒蛋白，只在流感病毒上存在，而新冠病毒並沒有這類蛋白，因此從分子機理來講，這兩個藥物對新冠病毒是無效的。不應該推薦使用。
利巴韋林：有一定的療效，可予其它的抗病毒藥物聯合用藥。
該藥是一種廣譜抗病毒藥物，進入細胞後主要作用於病毒合成酶，競爭性抑制肌苷單磷酸脫氫酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鳥苷轉移酶從而損害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的複製與傳播受抑制，同時考慮新冠病毒也具有類似的RNA合成酶，故該也具有一定的抗病毒療效，同時因是一個老藥，其安全性也是有數據可以參考的。
綜之，循證推薦兩個具有不同機制的藥物聯用：洛匹那韋/利托那韋+利巴韋林；不推薦阿比多爾和奧司他韋單用或聯用。
有專家也提出，極少部分危重患者把基本上能用的抗病毒藥物都用上了，當考慮抗病毒治療的時候，藥物附加損害怎麼評估？
首先根據新冠指南，對於危重患者，首要矛盾是生命支持，其次才是抗病毒，而將所有抗病毒藥物都用上本身就存在用藥不合理，會增加患者生理病理負擔。
如果一定要這麼用並評估這種附加損害，依據所有抗病毒藥物最常見的不良反應，我覺得可以在參照新冠病毒量指標基礎上，監測患者用藥前後的肝腎功能變化；症狀變化，如噁心嘔吐、腹瀉；體溫變化。如，病毒量指標下降或不變，對應監測指標卻反向上升，如熱度升高、症狀加劇、肝功能ALT進行性上升，則可提示藥物不良反應因素所致附加損害。當然還要綜合考慮患者所用的其它藥物的影響和其它臨床因素的影響。但總體上，我覺得病毒量這個指標相對比較客觀，因為該病毒本身也會引起發熱，噁心嘔吐、腹瀉、肝功能異常等，因此用病毒量作為基準指標，結合患者的抗病毒用藥的常見不良反應，可以一定程度起提示作用。（新冠病毒量檢測與新冠病毒檢測類似，定性和定量的區別）。
不對地方，多多指教！
回覆者：ysxy-jyjl
1、不需要干擾素預防；如果用胸腺肽，選擇胸腺五肽，但有可能一旦感染會臨床症狀較重。
2、抗新肺藥物評價以復對比組形式對比評價。
3、是藥物損害加速加重了病理損害。
4、循證醫學對以後的類似疫情會後幫助的。
5、科學具有偶然性，但臨陣實踐必須在充分的理論基礎（如知道肝損害，須闡明為什麼用甘草酸二銨而不用葡醛內酯、不用聯苯雙酯、不用谷胱甘肽）及結合疫情整體與臨床個體化，有實現才有詢證。
6、臨床診斷的藥物治療可覆蓋或對症治療，確診後要規範加對症。
7、不贊成健身操試鍛鍊，可以氣功操形式適當鍛鍊。
回覆者： ldmz1234
1.參照2005年《中華實驗和臨床病毒學雜誌》發表的題為“重組人干擾素α-2b噴霧劑預防SARS等呼吸道病毒感染的人群試驗研究”結論：應用重組人干擾素α2b遠策素噴霧劑鼻和咽部噴霧14391人, 用藥劑量為90萬IU/次, 每日2次, 連用5d, 能不同程度地降低用藥人群常見呼吸道病毒的感染率；再查到“干擾素在預防新兵急性呼吸道病毒感染”及“預防新生兒病毒感染”都有一定療效。
2. 胸腺肽類免疫調節藥物在新型冠狀病毒肺炎中合理使用與藥學監護——《醫藥導報》2020.2.17網絡首發論文的結論是：普通健康人群不建議盲目使用胸腺肽。胸腺肽類藥物可增強流感疫苗和α-干擾素的免疫應答，目前已有胸腺肽α1 聯合洛匹那韋/利托那韋片治療NCP 的臨床試驗註冊，故認為治療時可能聯合使用比較好期待進一步的結論。
目前本人認為：正確的防護是預防的重中之重。必要時干擾素可以用於一般人群的新冠肺炎預防。胸腺肽在有T細胞免疫缺陷人群中可能有效，但不建議免疫正常人群使用，由於第一例新冠肺炎尸解已有初步結論，胸腺肽的使用相關結論我們將拭目以待。
回覆者：徐萍
b. 據一線臨床醫生反應，目前抗病毒藥基本沒有太明顯效果。胡必傑主任也認為除阿比朵爾外，其他抗病毒藥療效均不確切且副作用明顯，建議不要使用。所以個人覺得抗病毒藥物的多重聯合實在沒有必要，因為多重抗病毒藥物的聯合使用，在療效不缺切的情況下，還會造成附加的肝腎損害等嚴重不良反應。
e. 對於目前這個全新的冠狀病毒，所有人對其認識都非常有限，目前一直在邊應對邊研究邊積累經驗。循證從何談起？個人認為目前實踐以及結合實踐的研究最重要！在實踐和研究基礎上才能再談循證！不然，循證就是空談！
f. 個人認為無論臨床診斷還是確診患者的藥物治療，最重要的時根據患者的具體病情和反應而確定藥物治療方案，不能單憑是臨床診斷或確診患者來制定相應的藥物治療方案。
回覆者：雪
a.雖然醫務人員本身防護意識好，感染率相對較低，但是這個高強度的工作，而且不喝水狀態，非常消耗我們醫務人員的體力，太疲憊了，就容易抵抗力低下的，所以覺得還是可以預防性使用胸腺肽。
b.不贊成抗病毒藥全部用上，比如奧司他韋，只對流感病毒有效，若病人確定不是流感，則可不用，有些病人對這個藥物特別敏感，胃腸道反應症狀特別嚴重，因而產生食慾不好狀態，反而不利於病人康復。
f．臨床診斷和確診患者，由於現在影像學和核酸檢測，都有很多不確定因素，而且現在病人數又多，把治療方案分開來，可能有一些難度，不過還是應該根據病人的臨床表現輕重及進展來區別對待。
g．艙內患者還是活動適宜些比較好，因人而異。前提是不能影響其他病人的休息。
一個湖北18線小白藥師的拙見，楊老師辛苦了，湖北千千萬萬同胞感謝您們，致敬！加油！！
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