PCI術後心絞痛的病理生理機制
PCI術後持續或複發性心絞痛的病理生理學機制非常複雜，主要包括結構和功能性改變。
1. 結構原因
➤支架內再狹窄（ISR）；
➤支架內血栓；
➤其他節段的動脈粥樣硬化疾病進展；
➤不完全冠脈血運重建；
➤無局灶性狹窄的瀰漫性動脈粥樣硬化性疾病；
➤心肌橋。
2.功能原因
➤心外膜血管痙攣；
➤冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）；
➤支架相關的動脈血管壁的機械拉伸。
PCI術後心絞痛的診斷
1.臨床評估
對心絞痛特點進行詳細評估是成功PCI後，合理診斷持續性和複發性心絞痛的關鍵。首先，要區分是心絞痛還是非心源性胸痛。在臨床實踐中，為了排除引起胸痛的非心源性原因（如胃腸道、肺、骨關節、帶狀皰疹、焦慮症）必須進行詳細評估，以正確診斷心絞痛，避免患者進行非必要的冠脈造影及PCI治療。詳細地臨床病史評估對確定病因至關重要。
值得注意的是，勞力性心絞痛提示冠狀動脈血流儲備（CFR）降低，其主要由置入支架處或原有冠脈處的心外膜血管狹窄或CMD引起。靜息型心絞痛則提示心外膜血管或冠脈微循環的功能改變。
對於懷疑心源性原因的患者，應進一步進行無創和有創檢查，以確定是否存在缺血，並評估心絞痛的確切機制。值得注意的是，無創檢測的陰性預測值並非100%，當臨床病史強烈支持心絞痛時，可直接選擇有創檢查。事實上，在某些情況下，無創檢查可能無法檢測到局部缺血。
2.無創檢測
心電圖負荷試驗在穩定型缺血性心臟病患者的診斷和預後評估中至關重要，其可用來指導早期治療策略的制定。然而，由於心電圖負荷試驗對阻塞性狹窄/再狹窄的陽性預測值較低，因此PCI術後進行心電圖負荷試驗的價值尚存在爭議。關鍵的是，阻塞性冠狀動脈粥樣硬化和功能機制（如CMD、心外膜血管收縮）均可導致負荷試驗（如心電圖、心肌閃爍顯像）陽性。
類似的考慮也適用於單光子發射斷層掃描負荷灌注試驗，該試驗可檢測約一半的微血管性心絞痛患者的灌注缺損。正電子放射斷層造影術可測量局部CFR。然而，CFR降低並不能區分患者的心絞痛為心外膜原因還是微血管原因。在功能負荷試驗陽性的情況下，進行冠狀動脈CT血管造影（CTA）可以確定心肌缺血是由心外膜狹窄還是CMD導致。但是在灌注掃描的基礎上進行CT掃描，會使患者接受過多的輻射。
儘管目前PCI術後心絞痛患者仍沒有理想的診斷試驗，但超聲負荷試驗（運動或藥物）被認為是區分心外膜和微血管機制最有效的無創檢測試驗。事實上，在沒有局部室壁運動異常的情況下，超聲負荷試驗誘發的心絞痛和ST段壓低強烈提示微血管起源，局部室壁運動異常則提示梗阻性冠狀動脈疾病。值得注意的是，儘管超聲負荷試驗對嚴重冠脈狹窄具有較高的特異性，但敏感性稍低。
儘管心臟磁共振成像（CMR）在成功PCI後患者中的診斷率尚未明確，但其被認為是一種有前景的無創CMD評估方法。
3.有創冠脈造影
超聲負荷試驗顯示局部室壁運動異常的患者，應進行有創冠脈造影檢查。在心血管風險較高（心絞痛惡化、心律失常、心衰、糖尿病、腎功能衰竭、藥物治療依從性差）或曾進行高危手術（如左主幹病變、多支血管病變、分叉病變、多支架病變）的患者中，冠脈造影的閾值或較低。此外，應對不完全血運重建患者進行再評估，以便進行進一步干預。如果冠脈造影顯示中度狹窄（40%-70%），測量血流儲備分數（FFR）將有助於明確是否存在明顯的血流動力學狹窄。
冠脈造影的第二個指徵是，進行最佳藥物治療，超聲負荷試驗陰性，但仍有持續性靜息型心絞痛的患者。如果心絞痛主要發生在靜息狀態下，則提示冠脈功能的改變。在這類患者中，有創冠脈造影可能提示存在亞臨床不穩定的冠脈斑塊，可通過血管內成像進行進一步研究。
在沒有亞臨界不穩定斑塊的情況下，評估心外膜和冠脈微血管痙攣有助於揭示持續性心絞痛的功能性原因。為了明確心絞痛的原因，在這兩種情況下，可進行有創血管造影檢查。
心外膜血管痙攣只能通過有創性檢查評估，通常是在冠脈內注射乙酰膽鹼或麥角鹼等藥物。痙攣反應被定義為冠脈或側支短暫性閉塞（狹窄>90%），伴有ST段改變和心肌缺血癥狀。痙攣可累及離散的冠脈節段，也可瀰漫，當累及遠端冠脈時還可延伸至微血管。在沒有冠脈痙攣的情況下，有缺血性心電圖改變和心絞痛表明存在微血管痙攣。
圖1 PCI術後心絞痛復發的診斷算法
對於結構性原因所致的PCI術後心絞痛，應仔細評估進行進一步PCI的必要性，考慮心肌缺血的風險、狹窄的功能意義、症狀的嚴重程度以及左心室功能。
對於功能性原因所致的心絞痛，應針對其潛在的病理生理機制進行治療。對於有心外膜痙攣/收縮證據的患者，應使用鈣拮抗劑和硝酸鹽進行治療，使用劑量應以抑制短暫的心肌缺血發作為標準。儘管沒有前瞻性試驗證據證實，但在冠脈微血管痙攣患者中或有類似考量。
根據現行的歐洲穩定型冠心病指南，對於CFR降低的CMD患者，可採用與微血管性心絞痛相似的治療方法，但該建議並非基於大型前瞻性試驗。β受體阻滯劑是初始治療的推薦，尤其是在腎上腺素能活動增加（即靜息或低負荷運動期間心率高）的患者中。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）或可改善微血管功能。然而，傳統的抗心絞痛藥物僅對約半數的MVA患者有效。
部分試驗顯示，新型抗心絞痛藥物雷諾嗪可使MVA患者獲益，尤其是在CFR顯著降低的情況下，但收縮刺激敏感性增加導致的MVA患者獲益不大。此外，黃嘌呤類藥物（xanthines）和尼可地爾（nicorandil）或可能MVA患者獲益。
結語
PCI術後的複發性或持續性心絞痛是一種常見但已被忽視的臨床綜合徵。症狀復發的結構和功能機制應該通過適當的診斷流程進行明確，如圖1。該流程有助於制定個體化的治療策略，我們堅信這有利於改善支架置入後症狀性患者的護理。
此外，由於支架置入後心絞痛持續的原因多樣，因此在置入支架後發生心絞痛的患者中，進行精準的藥物治療尤為重要。我們有必要在這方面做出較大的努力。
醫脈通編譯自：Giampaolo Niccoli, Rocco Antonio Montone, Gaetano Antonio Lanza, et al. Angina after percutaneous coronary intervention: The need for precision medicine. International Journal of Cardiology. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.07.105.
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