母嬰面前無小事。
安全至上，是許多準爸爸準媽媽們的心態。貓貓狗狗要躲，基站輻射要躲，產檢和篩查，更是要準時做，所以準確率高，風險低的無創DNA產前檢測，近年來的使用越來越廣泛。
不過今天，《美國醫學會雜誌》（JAMA）上發表的一項臨床試驗結果，讓人驚訝不已：在對唐氏綜合徵高危孕婦進行篩查時，先做無創檢測，再視情況做有創檢查，也不比直接有創檢查安全，兩種檢查方式導致的產婦流產風險完全一樣[1]！無創檢測的最大賣點“安全性”，難道也不靠譜嗎？
查，還是不查，這是一個問題
唐氏綜合徵，大概算是許多人最熟悉的遺傳病了，奇點糕應該也不用再舉舟舟之類的例子，去解釋多出來的那條21號染色體，給患兒和家庭帶來的不幸……既然還沒有治療方法，就只能從預防著手避免悲劇了。
所以，唐氏篩查這個名字，相信媽媽和準媽媽們肯定不會陌生，尤其是近年來越來越多的高齡產婦們。在差不多妊娠12周時，醫生們會先根據幾項檢查的結果計算危險度，再建議高危的孕婦進行進一步檢查，來做最終的確診。
就多出來這麼一條染色體，足夠致命了……
這進一步檢查，過去都是要靠羊水穿刺、絨毛膜取樣之類的有創檢查來完成的，既然是有創，就肯定會有一些風險。科技都發展到今天了，說沒有一種全新的方法進行檢查，誰信啊？無創產前檢測技術就應運而生了。
無創檢測，查的是母親血液內存在的胎兒遊離DNA。雖然無創檢測不能像有創檢查那樣，直接從胎兒身上獲取染色體進行分析，但相對更加安全，而比起唐篩的抽血檢查，無創檢查的準確率可以達到99%以上[2]，因此近年來使用越來越多。
現在使用的主要是DNA微陣列技術，名字聽起來就高大上
但是使用的多，就真的意味著無創檢查比有創可靠嗎？理論上的“無創”、“安全”，到現在為止，還從來沒有臨床試驗證實過[3]！如果安全性這個最大的優勢名不符實，是不是該重新考慮一下無創產檢，該不該做呢？
為了驗證無創產檢到底安不安全，法國研究團隊啟動了本次的大規模臨床試驗，在57家醫院招募唐氏初篩高危的產婦，按1:1的比例，分為直接有創檢查組，和先進行無創DNA檢查，結果為陽性再做有創檢查的兩大組。
試驗過程中所有的檢查都是免費的，因此可以排除經濟因素對孕婦選擇的干擾，而研究的主要終點，設定為了各組孕婦的妊娠24周前自然流產率——流產算是最嚇人的不良後果了。此外，研究人員還對準確率等指標進行了分析。
當年中午巡房，觀察需要流產的患者，是一天中最難受的事兒……
試驗結果嘛……做無創DNA產檢的同仁說不定會嚇一跳。在2051名接受產檢的高危高齡產婦中，有16例流產出現，兩組正好一邊8個，流產率都是0.8%。也就是說，無創產檢和有創檢查在安全性上沒什麼區別！
而在檢出率上，有創檢查組檢出的染色體異常胎兒，也相對更多一些，尤其是檢出了11例存在其他染色體異常的胎兒，而無創產檢組僅查出了1例。此外，有創檢查並沒有導致更多的死胎、圍產期死亡等其它不良事件的發生。
當然，無創檢查也不是一點兒用沒有。在接受無創產檢的1000多名產婦中，只有84名接受了後續的有創檢查（這84名孕婦沒有一例流產），這就降低了潛在的感染等操作風險，不過從本次試驗來看，有創檢查導致產婦感染、敗血症等情況的幾率為0。
有創不一定有害，無創也不見得安全
研究團隊表示，由於有創檢查組當中，有24%的孕婦在分組後拒絕了有創檢查，而且整個試驗中流產的發生率比較低，試驗結果可能還不能成為絕對意義上的實錘，但是也足以讓醫生和產婦們，重新考慮一下產檢的選擇了。
“與直接進行有創檢查相比，遊離DNA檢測能夠得到推廣的最大依據，就是它的安全性，但如果安全性的優勢被推翻，那麼就應該重新考慮一下，遊離DNA檢測忽視掉其他染色體異常的風險有多大了。”
除了三體綜合徵，還有不少名聲不大，危害不小的染色體疾病
看來事實又一次證明，先進不能解決所有問題，經典的舊手段也未必就差了……進一步把DNA檢測這種高大上的手段完善，才能真正讓無創檢查無懈可擊啊。
如果放到現實的診療環境中，可能價格的影響就會更大了……希望啥時候這方面再來個革命性的突破，像《Medical Trend》裡面各種高大上的成果一樣，真正突破瓶頸。
1.Malan V, Bussières L, Winer N, et al. Effect of Cell-Free DNA Screening vs Direct Invasive Diagnosis on Miscarriage Rates in Women With Pregnancies at High Risk of Trisomy 21: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2018, 320(6): 557–565.
2.Norton M E, Jacobsson B, Swamy G K, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 372(17): 1589-1597.
3.Gil M M, Accurti V, Santacruz B, et al. Analysis of cell‐free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta‐analysis[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017, 50(3): 302-314.
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本文作者｜ 譚碩
實踐是檢驗真理的唯一標準。
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