房顫是臨床最常見的心律失常之一，如何選擇適當的治療策略？如何平衡治療的獲益與風險？對特殊人群又如何規範並個體化診療？……為幫助廣大臨床醫生規範房顫診療手段、拓寬診療思路，豐富診療視角，"心在線"特別推出"房顫百例"，每週五與您分享一例房顫相關病例，通過"實戰"提高房顫診療水平。
【病史】
現病史
56歲男性，3年餘前於外院行外科胃轉流手術後出現心悸，伴胸悶，無噁心、嘔吐，無黑矇、暈厥。至當地醫院就診，心電圖檢查示心房顫動（房顫），當時予以靜脈應用胺碘酮後心悸症狀緩解，轉為竇性心律。當時體重105 kg，BMI 32.77 kg/m2。之後上述心悸症狀反覆發作，2～3個月發作1次，每次持續時間約1～2小時，患者曾間斷服用胺碘酮、酒石酸美託洛爾治療，自覺效果不佳，心悸發作時症狀明顯。因胃轉流術後未積極改變飲食習慣和增加運動，患者體重減輕不明顯，波動於98 kg左右。
18個月前開始自覺心悸發作較前更為頻繁，每月均有發作，每次發作持續時間較前延長，難以耐受。
17個月前於我院行陣發性房顫射頻消融術。術後服用達比加群抗凝，同時開始積極改變生活方式，控制每日進食量，規律進行體育運動，每日步行10 km以上。術後3個月複查動態心電圖未發現房顫發作，體重較前明顯減輕（當時體重86 kg，BMI 26.84 kg/m2）。
13個月前再次發作心悸，持續數分鐘後自行緩解，複查動態心電圖發現陣發性房顫、陣發性心房撲動。之後再發作數次心悸，發作持續時間約1～2小時不等，至當地醫院輸注胺碘酮後成功轉復為竇性心律，自覺每次發作心悸時症狀嚴重程度較房顫射頻消融術前明顯減輕。
為進一步治療房顫，患者於11個月前至我院行第2次房顫射頻消融術。術中發現前次消融隔離的肺靜脈恢復傳導，再次消融後實現肺靜脈電隔離，另行三尖瓣環峽部線性消融。第2次房顫射頻消融術後共服用3個月達比加群抗凝，後複查動態心電圖未發現房顫，之後停用達比加群酯，自測體重82 kg，BMI 25.59 kg/m2。
術後一直隨訪，第2次射頻消融術後多次複查心電圖和24小時動態心電圖均未記錄到房顫發作，體重在80 kg左右波動。
既往史
高血壓病史9年，規律服用厄貝沙坦降壓，血壓控制可，胃轉流術後停用降壓藥物。
高脂血症10年，先後服用辛伐他汀、非諾貝特，胃轉流術後已停用。
12年前在外院診斷“2型糖尿病”，無典型“三多一少”症狀，身高179 cm，體重105 kg，BMI 32.77 kg/m2，先後通過飲食控制，口服二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐後血糖控制在9～10 mmol/L。2012年3月在外院評估診斷“2型糖尿病，高血壓，肥胖症”，行腹腔鏡下胃轉流手術。術後停用降糖藥物，體重逐漸減輕，血糖控制好，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐後血糖8 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6%左右。2016年1月住院複查，體重減輕明顯，從術前的105 kg逐步減輕至78 kg，血糖、血壓控制可，糖化血紅蛋白4.5%。
有腰椎間盤突出症及過敏性鼻炎。2006年行肛瘻修復術，2012年5月行雙上瞼黃色瘤切除術，2015年5月行腹腔鏡膽囊切除術，闌尾切除術。否認外傷史，否認輸血史。
用藥史和過敏史
既往用過辛伐他汀、非諾貝特、二甲雙胍、阿卡波糖，目前均已停用。目前服用厄貝沙坦150 mg/d。無藥物過敏史。
個人史及家族史
已婚，職業為管理人員；吸菸史30餘年，40～60支/日，已戒7年；飲酒史30餘年，最多飲酒量含酒精約100～150 g，已戒6年。無違禁藥物使用史；久居本地。母親已故，曾患有冠心病、高血壓病、腦梗塞、肝癌；父親健在；1個舅舅及2個姨母有糖尿病史，無猝死家族史。
【體格檢查】
脈搏95次/分，血壓134/86 mmHg，呼吸頻率14次/分。身高179 cm，體重78 kg，腰圍97 cm，腹圍100 cm，臀圍107 cm，BMI 24.34 kg/m2。肺部叩診輕音，雙肺聽診無干溼囉音。心臟叩診心界不大，心律齊，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音。體型肥胖，腹部平軟，觸診無壓痛，無肝脾腫大。無杵狀指、無水腫；足背動脈搏動正常。
【輔助檢查】
經胸超聲心動圖
左房增大（39 mm×37 mm×57 mm），左室舒張末內徑53 mm，EF 73%，二尖瓣反流（輕度）。
問題1. 從該例房顫患者的病史來看，以下哪些是該患者的房顫危險因素，需要積極進行干預和管理？
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 肥胖
D. 吸菸
E. 飲酒
F. 家族史
G. 高脂血症
H. 左房增大
專家解讀
正確答案是：A B C D E G H。
從本例患者的情況來看，存在的房顫危險因素和併發疾病較多，主要包括：高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血症，吸菸飲酒，左房增大。總體而言，本例中針對患者房顫危險因素的相關干預屬於積極，治療過程中包括了健康宣教（戒菸、限酒）、改變生活方式，減重以及積極控制血壓、血糖、血脂水平。因患者肥胖且合併糖尿病，生活方式干預和藥物治療效果不佳，後通過接受胃轉流手術干預，血壓、血糖、血脂水平控制較好，體重減輕明顯。
臨床實踐中，對於房顫患者的管理往往“只見樹木，不見森林”，僅侷限於抗凝治療及針對房顫本身採取的節律或室率控制策略，容易忽視對於危險因素及併發疾病的綜合管理。研究顯示，多個臨床危險因素與房顫發生風險增加有關。流行病學研究發現，56%的房顫人群其成因可被1個以上的常見危險因素解釋。這些危險因素通過影響心房結構重構和電重構，增加房顫的發生風險。
因此，有效處理這些危險因素可在一定程度上預防房顫的發生。目前已知的臨床危險因素包括老年、高血壓病、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術、吸菸、運動、飲酒、甲狀腺功能亢進、脈壓增大、歐裔、家族史、基因變異；相關實驗室檢查如血清生物標誌物（C-反應蛋白、血漿腦鈉肽）、心電圖和超聲心動圖指標（左室肥厚、左房增大、左室短軸縮短率降低、左室壁厚度增加）也與房顫發生風險增加有關。
問題2. 下列關於肥胖與房顫關係、以及肥胖患者管理的描述哪些正確？
A. 肥胖與房顫無相關性
B. 肥胖是房顫的危險因素
C. 減重能減輕房顫負荷
D. 減重能改善房顫射頻消融預後，能減少房顫復發
E. 肥胖患者通過改變生活方式、合理膳食、加強運動等措施等3個月無效，即可加用藥物輔助治療
專家解讀
正確答案是：B C D。
既往多項大型研究顯示，相比BMI正常人，肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）發生房顫的風險明顯增加。減重可顯著減少陣發性和持續性房顫患者的心包脂肪，並改善心臟結構，減重還可使左右房體積和心肌質量顯著減少，2015年公佈的隨機對照研究LEGACY表明，超重和肥胖的房顫患者通過逐步減重可以長期改善房顫負荷，且具有劑量效應。此外，ARREST-AF研究也證實積極控制房顫危險因素能夠改善房顫射頻消融的效果。
本例患者，除高血壓、糖尿病之外，最為突出的特點是肥胖（BMI 32.77 kg/m2 ）。在接受減肥手術（胃轉流術）後未積極改變飲食習慣和增加運動，體重減輕不明顯。後經過強化飲食控制和增加體育鍛煉之後，體重明顯減輕，房顫發作的心悸等症狀較之前明顯減輕，房顫負荷減少，第2次射頻消融術後至今未再發作房顫。
根據體重指數、腰圍及中國成人超重和肥胖的分類及其相關疾病的危險度，肥胖個體進行防治措施的流程如（圖1：肥胖預防控制流程圖）。
問題3. 本例患者有哪些適合接受減肥手術的條件？
A. BMI>30 kg/m2
B. 合併2型糖尿病（T2DM）
C. 年齡<65歲
D. 腰圍≥90 cm
E. 2型糖尿病病程≤15年
專家解讀
正確答案是：A B C D E。
根據美國糖尿病協會（ADA）最新指南，合併有T2DM的，BMI>35 kg/m2的肥胖症患者可以考慮接受減肥手術，尤其是通過生活方式干預和藥物治療難以控制糖尿病和相關伴發疾病的患者。接受減肥手術的肥胖且合併T2DM的患者，需要終生生活方式指導和長期醫學隨訪。BMI在30~35 kg/m2之間的T2DM患者也可考慮減肥手術；目前尚無充足的證據支持在BMI<35 kg/m2的患者中推廣減肥手術。2014年《中國肥胖和T2DM外科治療指南》推薦的手術適應證為：① T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；② 患者BMI是判斷是否適合手術的重要臨床標準（表1）；③ 男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時，可酌情提高手術推薦等級；④ 建議年齡為16～65歲。
既往研究表明，接受減肥手術的T2DM患者，術後2年血糖可恢復或基本恢復正常的佔72%（對照組接受生活方式干預和藥物治療後僅有16%恢復或基本恢復正常）。相對年輕、T2DM病程較短、HbA1c相對較低，血清胰島素水平較高且沒有接受過胰島素治療的患者，減肥手術術後血糖水平恢復正常的可能性更高。
問題4. 哪些患者不適合接受減肥手術？
A. BMI＜25 kg/m2
B. 1型糖尿病
C. 年齡＜65歲
D. 胰島B細胞功能已基本喪失
E. 不能配合術後飲食及生活習慣的改變
F. 以上選項都對
專家解讀
正確答案是：A B D E。
減肥手術費用較高且存在手術的相關風險，術前檢查中應明確是否存在手術禁忌，包括：① 明確診斷為非肥胖型1型糖尿病；② 胰島B細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平；③ BMI＜25.0 kg/m
2者目前不推薦手術；④ 妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；⑤ 濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；⑥ 智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；⑦ 對手術預期不符合實際者；⑧ 不願承擔手術潛在併發症風險；⑨ 不能配合術後飲食及生活習慣的改變，依從性差者；⑩ 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者。【教學點】
1. 房顫患者的管理不能僅侷限於抗凝治療及針對房顫本身採取的節律或室率控制策略，需要針對不同患者的心血管危險因素及伴隨疾病進行個性化的綜合管理。
2. 肥胖和超重是房顫的危險因素之一，超重和肥胖的房顫患者通過逐步減重可以長期減輕房顫負荷。
3. 積極控制房顫危險因素能夠改善房顫射頻消融的效果。
4. 合併有T2DM，BMI＞35 kg/m2的肥胖症患者可以考慮接受減肥手術，尤其是通過生活方式干預和藥物治療難以控制糖尿病和相關伴發疾病的患者。BMI在30～35 kg/m2之間的T2DM患者也可以考慮減肥手術。接受減肥手術的肥胖且合併T2DM患者需要終生生活方式指導和長期醫學隨訪。
5. 減肥手術費用較高且存在手術的相關風險，臨床決策時應把握好手術適應證和禁忌證。
病例提供：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 夏時俊 吳佳慧 李松南 湯日波
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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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