柴胡桂枝幹薑湯見於趙本《傷寒論》第147條。仲景用於治療傷寒汗下之後，胸脅滿微結，小便不利，往來寒熱，渴而不嘔等證。考《傷寒論》以柴胡名湯的有六張方子，唯此方在臨床較為孤僻，不若大小柴胡湯膾炙人口報道為多。
陳慎吾先生生前對我說：柴胡桂枝幹薑湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉”者，用之最恰。我問陳老什麼是“陰證機轉”時，陳老則顧左右而言他，沒有把話講清。為此，這個方子在我腦海中時隱時現，始終不得要領而委決不下。
有一次會診一名王姓工人，患肝炎病住院。近一月來，大便溏薄作瀉，每日三、四行，腹脹以夜晚為甚，使他坐臥不寧，難以忍受。除下利腹脹外，還有口苦、噁心欲吐等證。切其脈沉弦而緩，舌苔則白滑而潤。
餘思此證，既有少陽熱象，又見太陰寒證。此時頓然想起陳老講的“少陽病”而有“陰證機轉”這句話，似乎明確地給我作出滿意的答覆。於是我毫不猶豫地為病人開了一張柴胡桂枝幹薑湯，病人服了七付，則下利與腹脹皆愈。
這個方子共有七味藥：柴胡、黃芩、炙甘草、栝樓根、牡蠣、桂枝、乾薑。
方義分析：柴胡、黃芩清少陽之熱，解鬱利氣；乾薑、炙草溫焙中州，以暖太陰之寒；桂枝通陽行氣，以化津液；栝樓根、牡蠣生津軟堅以療肝脾痞硬。
我認為這個方子，有小柴胡湯與理中湯合方之義，而與大柴胡湯遙相對應，一治實熱，一治虛寒。仲景為少陽病機橫逆脾胃時，而分寒熱兩途與虛實兩治之法，體現了“一分為二”的精神。
但是，論中所載並無下利腹脹等證，國內注家亦鮮有報道。我看日本人榕堂尾臺先生的《類聚方廣義》內赫然寫出治“大便溏薄，小便不利”八個字，也可以說是記載治下利的第一手材料。由此推論，臨床抓住主證，首先要抓住“陰證機轉”的病機，那就是太陰脾寒所發生的下利與腹脹這一特點。
“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。我認為儘管柴胡桂枝幹薑湯在臨床上治療有千變萬化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬變不離其宗。
試舉其例如下：如果在它的主證中，而出現“後背疼痛”。這是因為少陽氣機鬱勃不伸，而又脾寒下利，“背為陽府”，既不能暢通，又不能溫煦，所以背痛之證，就勿怪其然了。本方有柴胡之疏利、桂枝之溫通、乾薑之斡旋，則大氣一轉，下利與背痛可以立已。
如果本證兼見脅痛的，此為少陽氣鬱，經脈不利，而又脾寒土澌，不灌四旁之所致。這種脅痛對理氣活血止痛等藥往往無效可言。
餘治李姓婦，45歲，患乙型肝炎，纏綿不愈，而右脅苦痛，繞及後背，入夜為甚。曾服疏肝活絡之藥六十餘劑而不效。切其脈弦沉，視舌苔則白滑。問其大便則稱溏薄，每日三次，伴有腹脹。本證既有少陽氣鬱，又有“陰寒機轉”之腹滿下利，主證在於脾寒而無復可疑。為疏柴胡桂枝幹薑湯，服至第七劑，大便不瀉，而脅痛遂瘳。
如果主證同時又兼見“小腹脹滿”，而“小便不利”，則為膀胱氣冷，氣化不及，寒氣下滯所致，可用本方通陽行水，以化寒溼，則小腹不脹，而小便暢利。
如果在主證基礎上，而又出現兩手麻木，甚則不能握物的，此乃脾寒氣衰，不能充養四末。本方溫通脾陽，而促進衛陽之氣，故其療效十分顯著。
書畫家唐老，82歲，兩手發麻，不能握管作書，服黃芪、當歸十數劑而效果不顯。餘切其脈沉緩，大便則溏薄不實。乃書柴胡桂枝幹薑湯，服至八劑，則霍然痊癒。
如果本證而兼見“糖尿病”，口渴欲飲，血糖、尿糖增高，可用本方治療。則大便成形，口渴不發，檢驗血糖指標則下降為顯。本方在《金匱要略方論》用治“瘧寒多微有熱，或但寒不熱”的少陽病榮衛兩虛之證。
國內經方諸師，往往認為本方治療少陽病樞機不利，又兼有水飲內伏之病變。日本古方派的認識大致與中國相同，但提出“氣上衝”與“腹中悸動”等主證而為難能可貴。
總結以上所述，本方能溫寒通陽，解結化飲，疏利肝膽之氣。善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。而大便溏薄在少陽病中反映出來“陰證機轉”，而為肝病、膽病由熱轉寒，由陽入陰的一個轉折點。這個病機稍縱即逝，就會發展成為肝硬化與腹水等證。所以，柴胡桂枝幹薑湯在臨床上大有用武之地，其療效與預防作用的實踐意義很大、很廣。
- 本文摘自《劉渡舟醫論醫話100則》，人民衛生出版社出版。作者/劉渡舟
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