女性的乳腺癌專項檢查是重中之重（視覺中國供圖）
保命必須切乳？
我站在手術室裡，看著她右側的乳房被整個切除。我抬手看了看手錶：9分鐘。醫生用刀剖開的胸腔位置，徒留下一個巨大的洞，電刀劃過皮膚，空氣裡有燒焦的味道。而那個讓男人女人又愛又恨的器官，連同皮膚、乳頭乳暈和脂肪，都被安置在了一邊。她左側的乳房上還清晰畫著藍色的記號筆，這個顏色在提醒我，這半邊的乳房也很快會離開她的身體。
我定了定神。她的臉被手術檯的綠布遮蓋著，全身麻醉，毫不知情。我記得醫生在開始手術前還問她：“你想好了嗎？兩邊都會切掉。”她的聲音很輕：“想好了，保命。”
切乳保命，這是一個極度符合人性的答案。事實上，切乳在很長一段時間內，也是乳腺癌患者唯一的選擇。“在中國，乳房並不僅僅是她的，更是她的家庭的。切還是不切，並不都是女人自己的決定。”主刀醫生王一澎說。他是中國醫學科學院腫瘤醫院的副主任醫師，他所在的乳腺外科經常一天要做多達30多臺手術。
王一澎的這句話，還能從數據中體現：一項發表在國際醫學核心期刊《柳葉刀·腫瘤學》上的調查結果，專門針對中國範圍的報告顯示，乳房切除術佔到原發性乳腺癌手術的88.8%。這意味著，近九成的中國乳腺癌患者最終被切除了乳房。而在美國，接受保乳手術的患者比例則超過了60%。保乳的意思，是隻切除乳腺內腫塊和部分乳腺的腺體，但保留完整或大部分的乳房。
這個數據差異的背後，有著錯綜複雜的原因。
一個週四，我在中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科主任王翔的特需門診間坐了一下午。從下午1點開始，王翔的會診室就擠滿了等待加號的患者。人群中，我看到了太多年輕的面孔，她們想方設法與王翔搭上一兩句話。
3個多小時，30多位女性。除了部分複查需求的患者外，有兩個40歲上下的患者吸引了我的注意力——王翔仔細看了她倆的影像學（超聲、鉬靶和核磁）檢查的報告，腫塊很小、位置離乳頭乳暈也比較遠，他判斷可以保乳，但兩位的反應都異常堅決，“如果有一點復發的可能，我就要切”。
王翔皺了皺眉，繼續說：“像你這個歲數，把你的乳腺都切掉的話，以後會後悔。”
中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科主任王翔在給病人確診病情（於楚眾 攝）
其中一個短髮女人，幹練而有主見：“我孩子都生完了，哺乳期也過了，切吧。”王翔轉而說：“你回家和家人、配偶商量一下吧。”女性立馬聲音升了八度：“不用商量。我的乳房我還不能做主了嗎？我老公肯定尊重我。”
另外一個女人的性格有點內向，但切乳的意願也格外堅決：“我想全切，不想給腫瘤生長的環境了。”王翔勸了下：“你的瘤子真的很小，考慮一下自己的生活質量。”女人扭捏含糊地說：“我老公不在了，我也沒孩子，我無所謂了。”
類似這樣的案例，王翔經歷的實在太多。王翔在乳腺外科有30餘年的經驗，經手的病患更是數不甚數，而他依然記得1991年主刀的第一例保乳手術，對方至今和王翔保持著聯繫。幾十年前，女性得了乳腺癌不但要把整個乳房切除，還要切除乳房周圍很大範圍的皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結。這叫做“乳腺癌根治術”，自19世紀末到20世紀60年代，這也一直是乳腺癌外科治療的主流方式，當時人們對乳腺癌的認識，侷限於這是一個器官的病變，這也造成了最原始的治療手段僅僅是切除乳房中的腫瘤。
20世紀70年代到80年代，美國國家癌症研究所NCI、DBCG-82TM、EORTC10801等六大前瞻研究證明，乳腺癌在發病初期其實是一種全身性的疾病。換言之，患者進行保乳手術與“根治術”比較，治療效果並沒有明顯差異。直到90年代，保乳術才正式在中國被納入手術治療指南建議。
至於為何推廣至今，中國的保乳率依然很低的原因，一方面是醫生的認知問題，王翔提到，“醫生對能否做保乳手術的底氣至關重要。雖然保乳和切乳的長期生存率不相上下，但在局部復發的可能性上的確有一點風險”。由於乳腺癌是一種全身性疾病，癌細胞會通過血液進行轉移，而外科手術只是局部病灶的摘除，手術之外的化療、內分泌治療是治療這類疾病的必須。但隨著對乳腺癌生物學的更深入瞭解，保乳術後復發的比例在降低。
保乳率低的另外一個重要因素是醫院的綜合實力。比如，是否擁有一個優秀的病理科。保乳手術中需要判斷切緣有沒有問題，需要“快速冰凍病理”來判斷——外科醫生在手術室將腺體組織從乳房中取出，迅速送到病理科，在低溫（-20℃左右）條件下使組織快速冷卻到一定硬度。這是外科手術科室與病理科之間的一種急會診方式，用王翔的形象比喻來說，“一塊新鮮的羊肉，你切不了太薄，你得凍起來才可以切。新鮮的標本也同理，但很多基層醫院的病理科無法做判斷，半天發不出報告，而外科醫生卻在手術室等結果，這樣就容易耽誤時間”。不僅如此，保乳後需要有綜合治療的手段來保障手術效果，包括放化療、靶向治療、內分泌治療等多種手段降低它的複發率，“甚至很多三級醫院也沒有這種成熟的多學科診療團隊”。這就間接反向影響了醫生對保乳的決定。
對於患者來說，保乳會讓人本能地覺得隨身攜帶著定時炸彈，滋生永不停息的焦慮。王一澎說：“從醫患溝通角度來說，醫生把自己的認識和理念傳輸給患者，但同時也需要患者有主動的意願接受，有錢難買願意啊，好多病人一聽到局部複發率高，馬上就放棄了。”王翔感嘆：“這些病人啊，完全不知道切了之後自己面對的是什麼。”
王一澎醫生在進行一個乳腺切除手術（嚴巖 攝）
殘缺的乳房
即便做完了手術，躺在病房的女人們依然不清楚自己面對的是什麼。
外科樓的乳腺病房，我與多個患者交流感受。一間病房有兩個病床，我誤打誤撞地和保乳的女人聊完，轉頭髮現另外一個床位上躺著的女人做的是切乳手術。剛剛聊的所有內容，她都聽在耳朵裡，即便術前做了再多的心理建設，女人眼睛裡噙著的淚還是啪嗒啪嗒地往下掉，男人則坐在一邊沉默。
“我來醫院之前把遺囑都寫了，我內心覺得這次是完了。”蘇婷婷（化名）做的是左乳切除，“幾個月前我剛做過右乳的穿刺，什麼事都沒有。我就開心地回家了，哪裡曉得出問題的是左邊啊。”蘇婷婷自己做英語培訓，工作之餘，所有的時間都被運動填得滿滿當當，又是騎行又是瑜伽，根本沒想到病魔纏上了身。蘇婷婷和她的老公與我細數滿足保乳手術的條件，這不但和腫瘤的大小有關，也與位置有關。比如是否離乳頭乳暈較遠，這樣也便於保持乳房的外形和手術後的修復。此外，王翔提到一點，“中國保乳率低也和乳房的大小有關。與歐美的女性相比，中國女性的乳房偏小，瘤體與乳房的比例也決定了是否適合保乳”。
“手術完，你看到過自己的身體嗎？”我艱難地開口問蘇婷婷。她搖搖頭，說現在整個上半身都被裹得死死的，動彈不得。她給我指了指走廊裡的病友們：“你看，這個隨身帶著裝滿血的引流器盒子，是切乳的；那個什麼東西都沒有，就是保了的。”
乳房切除後對兩性關係的影響，也完全超出了我的預期。
小鈴（化名）今年34歲，6年前做的左乳切除手術，也是在醫生的建議下，同時做了乳房重建，也就是植入假體，這臺手術持續了8小時之久。“醫生說，一邊切了之後，乳房沒法對稱，考慮到我的年紀，做重建會更好。”
在之後長達半年的時間裡，小鈴一直都能感覺到身體裡的異物感。她說，情緒不好的時候，加入了一個病友群，群裡一個比她小兩三歲的女孩跟她說，做了切乳之後，自己特別後悔，看鏡子的時候只覺得自己是個怪物。
“我和她的感覺一模一樣。即便乳房重建了，我也長時間沒有走出陰影。”這個“怪物”的感覺，與乳房的外觀有一定原因——由於她的切乳手術做得比較徹底，乳頭也沒有保留。她的人造乳頭由醫生從後背取肉再造，一開始比大拇指還要大，手術後也一直處於腫脹的形態。
從得病到化療階段結束，小鈴當時的男友一直陪在身邊。直到去醫院換藥的時候，醫生做了一個決定：沒有讓男生進病房。小鈴還記得醫生的原話，“他要經受的考驗可能比較嚴峻”。沒過多久，小鈴的男友因無法承受來自家人的壓力，與她分開了。
小鈴變了很多，如大部分乳腺癌患者對衣服的選擇那樣，她也開始只穿寬鬆的衣服了。她向我解釋：“的確有女孩乳房重建後恢復自信的。但我還在持續吃藥，要控制雌激素的分泌，這樣一來，被保留的乳房就會縮小，而假體植入的卻保持不變，整體看起來依然不太好看。”
無論如何，現在的她依然感謝醫生替她做的乳房重建的決定，“保乳對於心理承受力弱一些的女孩來說，日子真的要好過一點”。
由於媽媽幾年前因乳腺癌去世了，小鈴生病後的整個婚姻觀發生了重大改變——堅決不要孩子，婚姻可有可無。和小鈴一樣決定不生孩子的患者並不少，除了遺傳方面的考慮，還擔心激素水平的突然變化可能引起復發。這也是乳腺癌患者要配合內分泌治療的原因，雌激素是這類癌細胞生長的必要條件，控制住了雌激素，癌細胞就無法生存。但雌激素一消退，更年期反應就來了，所有50歲以上女性常見的潮熱、心煩、失眠等一系列反應，都會因這樣的治療方式而發生在任何一個年輕乳腺癌患者身上。
對於這些乳腺癌患者來說，做完手術，離開醫院，真正要面對自己的身體時，煎熬才正式開始。
我遇見一個做了保乳手術10個月的女孩範兒。範兒被診斷為導管內癌，屬於原位癌的一種，屬於癌症早期階段。但眼看著病房內症狀都沒有自己嚴重的病友都把乳房切除了，範兒心裡泛起恐懼。“當時全程是蒙的，醫生說什麼就是什麼，自己沒有拿主意，總覺得是不是還不如切了心裡放心些。”她心裡萬般矛盾。
即便沒有切乳，範兒至今洗澡都不願意多看一眼自己的身體。“特別長的傷疤，一直延伸到你的腋窩，真的很可怕，難以想象如果我真的切了我該怎麼活。”她意味深長地嘆了一口氣，“生病的時候，你打了雞血似的，要不停地對抗病魔。當一切都靜下來的時候，女人才會真正好好地看一眼自己，這時候，心情是跌落到谷底的。”
伊諾，乳腺癌晚期患者，在馬拉松比賽前夕（寶丁 攝）
生活的重建
見到伊諾的那天，風很大，她穿著一雙藍色及膝的長襪和土黃色外套，非常顯眼。她第二天要參加北京馬拉松，“好不容易抽籤中了，怎麼也要打個卡啊”，她笑的時候會咧開嘴，露牙，眼睛眯成一條細細的線。很難想象，這個跑馬的“90後”，是一個乳腺癌晚期患者。在被確診晚期後的每個月，她都堅持跑滿100公里。她甚至說：“我病得越重，就跑得越多。身體狀態最不好的那一年，一個月跑300公里。”
伊諾與乳腺癌的抗戰，是以“不聽醫生的話”開始的。她第一次體檢查出的是早期纖維瘤，病理結果出來是惡性的，醫生建議做手術配合化療，伊諾本能地抗拒，暫且不說化療對身體的折磨，行動受限是更加無法接受的現實。“不做化療會怎樣？”醫生如實回答，可能會復發。她追問：“那做了化療會怎樣？”醫生攤手，也不能保證不復發。“我姐姐也是纖維瘤，沒事，我就做手術，不化療了。”
就這樣，伊諾只是給遠在河南老家的父母打了個電話，自己做了決定。手術結束，右側乳房保留，但依然被取走了大塊腺體組織。她的目光移到自己的身體右側，抿了抿嘴，“現在這裡基本就是空的”。
一出醫院，生性好強的伊諾就開始用力甩開“病人”的標籤，她開公司，做公眾號的矩陣運營。問她為什麼這麼拼命，她說：“生病了要花錢，只能掙啊。”這個內容運營的公司，兩年內迅速積累了8000多萬粉絲，廣告收入也還不錯，伊諾看上去已經徹底把病拋在腦後了，她要重回正常人的人生軌道。
但創業團隊畢竟拼體力，長期只有4個人運營200多個賬號，忙得昏天黑地。現在的她回頭看，“我這麼拼命地折騰，也是源於內心對死亡的恐懼吧”。
工作忙碌疲憊，感情生活也有坎坷。伊諾的男友想和她回老家結婚，她不同意。事業如日中天，一年好歹有上百萬收入，她不甘心。矛盾與日俱增，伊諾白天硬挺著，晚上就回家哭，天天哭。直到某一天的早上，她摸到了腋下有一個特別大的球狀物，她呆住了，那個在她的生活裡已經消失兩年的字眼，倏地回到了眼前，她趕緊去了醫院。
醫生讓她聯繫家屬，她著急：“實話告訴我，我還有救嗎？”醫生坦言，最佳的治療期，她已經錯過了。這才兩年，癌細胞已經轉移到淋巴和骨頭，多達16處。同樣的情境再次重演，醫生建議先做化療，看看瘤子會不會小。伊諾則堅持想知道，做化療之後能活多久。這一次，醫生很明確：“95%的早期患者都沒什麼問題，但你這樣的情況，我感覺5年的生存率不超過20%。”
伊諾意識到，她真的應該聯繫家人了。伊諾的媽媽是基督徒，平日在教會工作。在生死上，媽媽確實要超脫得多。反覆思考後，伊諾接受了化療，與此同時為了對抗化療產生的血管硬化，她開始跑步。
化療結束後的檢查，醫生髮現她的身體狀態比預計的要好很多，於是開始重新評估下一步的治療方案。誰知道，這個方案持續了四次會診。“我胸骨上的腫瘤是乳腺癌的源頭，但胸骨沒有辦法切除，因為一旦切除癌細胞就容易擴散。他們提出另外一種方案，就是先把乳房整個全切，再把胸骨切除，之後再植肋骨。”這是個巨大的手術，醫生心裡也沒底，不能確定這樣的“乳腺癌根治術”是否適合伊諾，而沒有乳房沒有胸骨的伊諾，就相當於一個無法直起腰的老太太，會喪失勞動能力。
在這一次次的會診和重新評估中，伊諾終於崩潰了。每天一醒來，她睜眼就開始想，“能不能給我一個確鑿的方案啊”。而在這期間，她一開始建立起的、接受自己的半邊乳房被切除的事實也開始動搖。“一下子做那麼大的手術，而且不確定性非常高，我開始在心底裡暗暗希望，最終的評估結果是沒法做手術。”
當時陪在一旁的家人中，有一個小她12歲的弟弟。剛上初中的他對兩性意識懵懂，迷迷糊糊地問伊諾：“姐姐，你全切了之後，怎麼結婚呢？”伊諾只能說：“未來你娶一個老婆，如果她是姐姐這種情況，你還會跟她在一起嗎？”弟弟說會，伊諾順著說下去：“那就可以了，我希望我未來也能碰到這樣接納我的人。”伊諾當時的男友還在她身邊，但她內心卻開始對婚姻有了另外的想法。
評估結果如伊諾所願，手術不適合她，只能按原計劃保守治療。當時的伊諾並不能說清自己對於乳房全切的恐懼到底意味著什麼，但太多來找她做心理諮詢的女性，都有同樣的訴求：想找回乳房。“我之前考了心理諮詢師證，想讓更多患病的姐妹能在術後有地方傾訴，就組織了一個病友群。一般過了兩年高危期的姐妹之間，談得最多的就是買義乳和做乳房重建，無一例外。”
伊諾對此的總結是，在生病期間，你完全是一個病人的角色，你要生存，你要接受一切，但一旦過了幾年，病人的角色慢慢褪去，你真正開始正視身體失去的那一部分，這時候，殘缺感才會進入你的意識。女人們開始想，怎樣才能讓自己變得更好看一些。尤其是夏天的時候，女孩穿著清涼，陌生人不經意的觸碰，胸部位置的塌陷對心理都是致命的打擊。
關於這個殘缺感，我依然沒有辦法徹底共情，我問，這個殘缺感好像並不會隨著時間流逝而改變，是嗎？伊諾回答：“你知道嗎？做了切乳手術的女人，是可以辦殘疾證的。雖然它的功能性在性生活和哺乳期才會體現，但它是一個器官，你沒有了，你就是殘缺。從醫學角度，長年累月你的脊柱也會失衡，對生活是一個切實的影響。”而不少乳腺癌患者也和我提到，游泳和桑拿這類需要赤身裸體的活動，也幾乎永久地向她們關上了門。
就跟大部分保乳的女性一樣，伊諾依然需要每個月去醫院定期打針和進行內分泌治療。她把所有過程看成打怪完成任務，一關一關地過。但怪打完了，生活迴歸平淡的時候，“你會發現一個可怕的事實，你的生活重心只有這個病，你要不斷地面對它”。
去年，伊諾考了潛水證；今年，她又完成了跳傘。每年的馬拉松，她都儘量不缺席，這是她與病魔搏鬥的方式，也是保乳後積極生活的方式——不斷地設立目標，也不斷地將自己的生活重心從“病”轉移到他處。
伊諾在給乳腺癌術後女性做諮詢的過程中發現，往往針對術後身體形態上的心理障礙還沒度過，生理上又因雌激素消退迎來了“年老”的信號，女人們在處理兩性關係上的狀態容易陷入惡性循環——自己無法面對自己，伴侶不接納自己，自卑心理循環往復。“有太多姐妹告訴我，手術後就再也沒有和老公親熱過，這個障礙不僅來源於對方，也來源於自己，有些只能靠自己調整心態。”
在乳腺外科醫生的認知裡，乳腺癌患者的離婚率確實不低。但伊諾在今年6月1日結了婚，她的先生是她的小學同學。伊諾生病後經常發微博，就這樣，兩人重又聯繫上，在雙方都特別脆弱的時期陪伴在對方身邊。“去年我要結婚的時候都沒人信，我自己特別要好的朋友對我說，你別耽誤人家。我也問過老公同樣的問題，他說，‘我就是怕你沒了，我要抓緊時間跟你結婚，我不想你沒了之後，我一天都沒有陪過你’。”
而在遇到他之前，伊諾早已做好了不結婚的打算。伊諾感慨：“乳腺癌於我，是一個沒有答案的考試。你想交什麼樣的答卷，完全看你自己怎麼填。”
（實習記者楊月對此文亦有貢獻）
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