—多學科合作處理一例“喜怒無常”的室早
今天做了一臺值得表揚的室早消融，靠著一定的運氣，也有要為病人解除痛苦的決心。這個病人正好請過三次心內科會診，並轉科至心內科治療，擬再轉回外科。從這個病例也可以反映內外科診治流程的演變。
正巧合，會診、轉診以及手術，我都主要參與了，所以分享一下一點點作為醫生的“工作樂趣”。
【病例回顧】
病人是70歲老先生，屬於“三線廠”員工，年輕時候為上海支援湖北建設出過大力的，退休以後返回上海生活。平素健康，本次第一次住院，因為雙側腹股溝區腫塊兩個月入我院外科，確診 “雙側腹溝股疝氣”準備手術，入院查發現心電圖提示為：竇性心動過緩，偶發早搏。
【什麼是“疝氣”？有什麼危害】
“疝氣”，也被稱為“小腸氣”，指的是在腹腔壓力增高情況下（如咳嗽、劇烈呼吸、運動、用力大便等），腸子和腸壁組織通過薄弱的腹壁突出來形成包塊，最常見發生在“腹股溝區”（大腿內側），通常突出在陰囊裡面或者在大腿內側。
腹股溝區“疝氣”，尤其是陰囊部位的反覆突出，將給患者的生活和社會交往帶來極大的干擾，屬於男性的“難言之隱”。而且，一段腸子反覆突出，也影響消化功能。最大的危險是，如果突出後不能回納，可能造成“嵌頓”，導致腸子壞死，危及生命。
【心內科前兩次會診】
第一次會診原因：心動過緩（因為外科手術要麻醉，可能導致心率進一步減慢），偶發室早。
心內科回覆：行阿托品試驗（確認阿托品注射後心率是否能明顯提高？為了避免術中因為麻醉導致心動過緩，而藥物治療無效的情況）、行Holter 24小時動態心電圖（1. 明確心動過緩最慢是多少，有沒有傳導阻滯，決定術中是否需要行臨時起搏器預防心跳慢。2.明確“室早”的數量及類型）。
阿托品試驗：提示心跳顯著加快，排除術中需要行臨時起搏器預防心跳慢（病人可以避免在外科手術前先去心內科裝臨時起搏器的“有創操作”），室早較前增加（用藥緣故）。
Holter 24小時動態心電圖，提示平均心跳56次/分，未見到顯著心動過緩及傳導阻滯等需要植入起搏器的情況。同時室早都形態一致（“單源性”），但極少，只有不到1%。
第二次會診：肯定了檢查結果，排除了需要外科術前先裝臨時起搏器，且目前室早較少，不需要干預。
【外科手術中的“驚魂一幕”，被迫“流產”】
據外科醫生和麻醉師描述，患者剛麻醉完，準備開始手術時，心電監測尚提示出現“陣發性室性心動過速”，且“反覆發作”、“滿屏滿屏都是”，考慮到手術安全性，終止手術。並且迅速給予藥物治療，並請心內科會診。
【 什麼是“室性心動過速”？】
“室性心動過速”，簡稱室速，是指三個或三個以上的“室早”連發。反覆發作的“室速”或者持續較長時間的“室速”是非常危險的，將造成：1. 出現非常難受的胸悶胸痛；2. 心臟泵血不足，造成低血壓，導致休克； 3. 可能導致室顫，出現猝死。因此，“室速”屬於危急重症。（參考我之前的視頻《室速，反覆無休止，是什麼樣子的？》）
【第三次心內科會診】
1. 肯定了外科醫生和麻醉師在術中出現頑固的“室性心動過速”，可能危及生命，此種情況下手術需要中止；
2. 雖有“室性心動過速”發作，但平時室早極少，用“慢心律”藥物治療作用不大，且患者平素心率偏慢，容易進一步導致心動過緩，因此停藥；
3. 建議轉心內科先做“室早室速”的射頻消融，然後轉回外科繼續行“疝氣”手術。
【“室早”的“射頻消融”，需要注意什麼？】
射頻消融，屬於“微創”手術，醫生在患者大腿上穿刺後，消融導管經血管（動脈或者靜脈）進入心臟，完成手術後導管退出，穿刺點包紮止血，針眼大小6-8F，即2-3毫米。“室早”的“射頻消融”，醫生需要在病人發作室早的時候用導管在心臟各個部位標測，找到最早的那個點，即為“室早”的來源。因此，需要患者的室早：1.
術中能穩定發作（不管平時發的多還是少，做手術不發作就不能做）；2. 室早需要形態比較統一，只有一種最好，稱為“單源性”，如果室早形態較多且在不停變化（見於心肌缺血的病人，尤其是有心梗後或心臟血管高度狹窄的），那麼不適合做也沒有辦法做，這種情況往往需要先檢查“冠脈造影”，首先解決心臟血管高度狹窄導致的“心肌缺血”。
【這個患者，射頻消融的“矛盾”】
患者因為基礎心率慢不適合用藥物控制室早，而不控制室早的話，外科手術沒有辦法做（醫生始終把安全性放在第一位考慮）。因為這個“疝氣”嚴重影響到患者的生活，外科手術不做不行，那麼唯一的辦法就是先做射頻消融把“室早”打掉。
然而，這條唯一的辦法，行得通嗎？患者的室早，極少，很難標測到準確的室早來源（心室任何一個部位都可能形成早搏），即便做了消融，因為本身的室早就很少，無法驗證是否是消融有效。
（這種情況，一般手術就不做了）那麼，唯一的辦法就是，誘發出穩定的“室早”。因為患者剛入院後做“阿托品”試驗明顯誘發了室早，也給了我們一定的信心。
【反覆誘發未見一個“室早”，尷尬！】
果不其然，患者轉來心內科後，正好是週末，觀察兩天室早極少。週一硬著頭皮上臺，果然沒什麼“室早”。觀察半小時，1個室早都沒有。（這種情況，一般手術就不做了）
使用藥物提高心率嘗試誘發（這個方法，業內有些專家並不認可，因為誘發的室早可能和真實發作的存在差異），使用了常用的兩種藥物，明顯提高心率但是始終沒見到“室早”的影子，這種情況較為少見，因為術前做“阿托品”試驗明顯誘發了室早。（這種情況，一般手術就不做了）。然而，熟悉患者痛苦的我們還是反覆做誘發，又堅持了半個小時。
持續觀察1小時，反覆嘗試誘發，始終未見“室早”影子，這種情況不放棄也不行了，實在遺憾。然而就在準備告知患者和家屬終止手術的時候
【“好運氣”來了，趕快“一槍打掉”】
“好運氣”來了，“室早”開始出現了。
但是，需要警惕的是，萬一做手術中途室早消失了，那麼也很尷尬，因此我們觀察了10分鐘左右都或多或少有一些，並且告知到患者和家屬有可能中途室早消失了，對手術造成困擾或被迫消失。患者和家屬表示希望嘗試一下。
接下來就是專業的消融時間了，由於術前對心電圖的判斷較為準確，雖然室早依舊很少，我們也利用不少的室早進行了快速定位，並且在預判的區域附近一次消融就把室早消融乾淨（我們稱“一槍打掉”）。
術後持續觀察1小時左右，確認室早未出現。
【圖解手術過程】
【編外話】
好運氣不常在，也不能追求這個。對於“室早”的射頻消融，我們還是主張：
1. “室早”導致出現了心衰，這個是絕對證據，必須做；
2. 患者出現“心慌”的症狀影響生活質量，這個時候做射頻，有些專家稱為“美容手術”，主要取決於患者的個人意願；
3. “室早”數量要多，要能穩定存在；
4. “室早”形態需要比較統一，只有一種最好，稱為“單源性”，如果有多種的話，也可以處理其中穩定存在的最多一種或者最多兩種。如果有三種形態或以上的“室早”較多的存在，不建議消融。
5. 有些位置的“室早”和“心肌缺血”或者“心梗”後的“瘢痕”有關，這種一般不消融。
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