眩暈基本功：真假前庭神經炎的鑑別丨“暈”籌帷幄

導讀

眩暈是耳科門診患者常見主訴之一。近年研究發現，很多後循環供血區病變引起的眩暈，臨床常稱之為中樞性“惡性眩暈”，其症狀和體徵常類似於外周性眩暈疾病，易被耳科醫生誤診，而且這種情況比之前預計的要更為多見。如何通過較為簡單的病史詢問和床旁查體對這類容易產生嚴重後果的中樞性“惡性眩暈”進行初篩就成了耳科眩暈診療醫生需要掌握的臨床基本功。本文就這一問題進行探討，為臨床工作提供指導。

概述

耳科門診常見的中樞性“惡性眩暈”的病變部位主要位於前庭神經核、第8顱神經在腦橋延髓交界處出入腦幹段、小腦中腳（腦橋臂）、第四腦室周圍區域、前庭小腦（小腦絨球、小腦小結、小舌）、小腦背側蚓部等。根據其與外周性眩暈疾病容易混淆的特點，分為三類：

➤ 假性前庭神經炎（pseudo-vestibular neuritis，PVN），最常見的病因為小腦後下動脈內側支（mPICA）供血區的小腦梗死，前庭神經核、第8顱神經在腦橋延髓交界處出入腦幹段區的小梗死灶或者多發性硬化等，臨床表現類似於前庭神經炎；

➤ 伴有聽覺前庭症狀的急性腦卒中（acute ischemic stroke with audiovestibular loss，AISwAVL），主要由小腦前下動脈供血區的梗死引起，臨床表現類似於伴有眩暈症狀的突發性感音神經性聾；

➤ 中樞性陣發性位置性眩暈（CPPV），主要由第四腦室背外側部、小腦背側蚓部、小腦小結葉和舌葉周圍區域的病變引起，臨床表現類似於BPPV（點擊回顧）。今天我們先來聊聊真假前庭神經炎的臨床鑑別。

PVN主要臨床表現為首次發作的中重度持續性眩暈，伴姿勢不穩、噁心、嘔吐等症狀，患者就診時易被耳科醫生誤診為VN。大部分PVN主要由mPICA供血區的小腦梗死引起，少數患者為腦幹病變，如前庭神經核、第8顱神經在腦橋延髓交界處出入腦幹段區的小梗死灶或者多發性硬化斑塊引起。PVN與VN都屬於急性前庭綜合徵（acute vestibular syndrome，AVS）範疇，臨床表現較為相似，故鑑別診斷非常重要。

不同類型的PVN

1. mPICA供血區梗死引起的PVN

眩暈是小腦梗死最常見的症狀之一，而小腦梗死是中樞性“惡性眩暈”最常見的類型。PICA的主幹分出內側支和外側支，其中mPICA主要供應小腦下蚓部，包括小結、小舌和小腦半球下部。Lee等報道的240例以首次發作的持續性眩暈為主訴的急診患者中，25例（11%）最終確診為小腦梗死，其中24例為累及小腦小結的mPICA供血區的小腦梗死。分析其原因，mPICA多為前庭小腦結構（小腦小結、小舌、蚓垂等）供血，而前庭小腦與同側前庭神經核、眼動腦幹中樞等區域有豐富的纖維聯繫。前庭小腦，特別是絨球和小結，主要對前庭神經核起抑制穩定作用，當前庭小腦發生破壞性損傷時，對前庭神經核的抑制作用減弱，導致外周失抑制性損害，引起雙側前庭張力不平衡。因此mPICA供血區梗死患者多主訴頭暈、眩暈和失衡。大面積的小腦梗死會繼發腦水腫，導致腦幹受壓，引起腦積水、心肺併發症、昏迷甚至死亡。因此，正確識別小腦梗死對於患者後續治療非常重要。

2. 腦幹病變引起的PVN

腦幹病變在神經內科較為常見，但以單純的持續性眩暈和嚴重姿勢不穩為主要表現，而沒有其他腦幹體徵的PVN在臨床較為少見。腦幹區域雖較為狹小，但重要核團眾多，與人體平衡感知、前庭眼動反射相關的諸多核團均位於該區，如前庭神經核群、第8顱神經在腦橋延髓交界處出入腦幹段區、眼動控制核團（如舌下神經前置核、Roller核、閏核、旁中央束細胞組）等。這一區域血供豐富，來自延髓外側動脈、AICA、PICA的諸多分支在此形成吻合支，單純的小梗死灶在臨床較為少見，但該區侷限性小梗死灶一旦出現，臨床上常以類似VN的症狀就診。另外，上述區域的多發性硬化斑塊也可表現為PVN。

3. 小腦出血引起的PVN

小腦出血在老年人，尤其是高血壓患者中，同樣是引起眩暈的可能病因。急性小腦出血的初始症狀包括眩暈、噁心、嘔吐、頭痛和顯著的身體側衝（body lateropulsion），伴向患側跌倒傾向。臨床特徵與急性小腦梗死相似，易與急性外周前庭病變混淆。小腦出血患者通常比小腦梗死患者表現出更嚴重的枕部疼痛和頸部僵硬。大約50%的患者在發病24 h內意識喪失，75%的患者在發病1周內昏迷。當影像學提示小腦出血血腫橫截面直徑超過3 cm時，應進行手術減壓。

PVN與VN的鑑別

當來診患者以首次發作的持續性眩暈（＞24 h，長達數天到數週）為主訴，伴步態不穩、噁心、嘔吐、出汗、心悸等症狀，無新發的聽力下降、耳鳴、耳悶等症狀時，我們應考慮VN和PVN的可能，第一時間正確完成床旁初篩對患者預後至關重要。遇到這類患者，我們需要在床旁詳細詢問患者此次發病情況、伴隨症狀、頭痛病史、既往類似發作史、基礎疾病及用藥史等，同時進行詳細的床旁查體。對於耳科醫生而言，必須掌握的床旁重要檢查項目包括：眼震檢查（自發性眼震、凝視誘發性眼震、搖頭後眼震）、眼球運動功能檢查、甩頭實驗、Romberg試驗、原地踏步試驗、共濟失調檢查（跟膝脛、指鼻、過指、輪替試驗等）、四肢肌力檢查、平滑跟蹤及掃視檢查、眼偏斜檢查等。

1. VN和PVN患者臨床表現鑑別要點

（1）VN患者的眩暈症狀一般在發病24 h達到高峰，PVN患者眩暈症狀可持續加重，甚至發病7～10 d仍有嚴重眩暈感；

（2）PVN患者可能有與眩暈程度明顯不符的嚴重行走不穩，甚至無法獨立站立，而VN患者常無；

（3）部分PVN患者可能主訴有房間傾斜錯覺（room tilt illusion ，RTI）表現，而VN患者常無；

（4）VN患者給予糖皮質激素、前庭抑制劑等對症治療後，症狀可逐漸緩解，而PVN患者常對上述治療不敏感，症狀緩解差；

（5）PVN和VN患者都可伴有高齡、控制不佳的高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、動脈粥樣硬化等血管危險因素，但PVN患者更為常見。

2. VN和PVN患者床旁查體鑑別

（1）姿勢及共濟失調檢查：急性期VN和腦幹病變引起的PVN行Romberg試驗、原地踏步試驗檢查常向患側傾倒/偏斜，恢復期VN可向患側或健側傾倒/偏斜；小腦病變引起的PVN行Romberg試驗檢查常向患側或後方傾倒；部分小腦病變引起的PVN可伴有跟膝脛、指鼻、過指、輪替等共濟失調檢查陽性，四肢肌力可不對稱，而VN患者無共濟失調，無肌力不對稱。

（2）自發性眼震：PVN常為純水平眼震或以水平成分為主的混合性眼震，偶爾可見純垂直下跳眼震，水平成分快相向患側，固視抑制常失敗。侷限性的腦橋被蓋部病變累及交叉性腦橋被蓋束時可出現純垂直上跳性眼震，較為少見。Lee等報道的24例mPICA供血區小腦梗死患者中，15例有自發性眼震，其中10例為純水平眼震，5例為以水平為主的混合性眼震。單純的前庭上神經炎患者急性期自發性眼震表現為以水平為主，伴上跳成分的混合性眼震，水平成分快相向健側，固視抑制存在；單純的前庭下神經炎較為少見，其自發性眼震急性期以下跳成分為主；全前庭神經炎眼震成分以水平為主。VN恢復期眼震可向健側或患側。

（3）凝視誘發性眼震（gaze-evoked nystagmus）：VN和部分PVN患者向兩側凝視時眼震方向不變，符合亞歷山大定律。部分PVN患者向兩側凝視時眼震快相方向改變（可變為水平反向或下跳性眼震，上跳性眼震少見）。Lee等報道的24例mPICA供血區小腦梗死患者中，13例出現變向性凝視誘發性眼震。

（4）搖頭後眼震（head-shaking nystagmus）：急性期VN搖頭後眼震以水平成分為主，先向健側（此相眼震較強），之後可反轉向患側（此相眼震較弱）。小腦梗死性PVN可出現反常性搖頭後眼震，即搖頭後出現非誘發平面的眼震（如純垂直眼震，純扭轉眼震等）。Huh等分析了72例急性孤立性小腦梗死患者的搖頭試驗結果，發現51%（37/72例，主要是PICA供血區梗死）的患者存在搖頭後眼震，其中62%（23/37例）為反常性搖頭後眼震，主要為下跳性眼震。

（5）眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR）：PVN患者常出現眼偏斜反應陽性體徵。眼偏斜反應包括頭偏斜（head tilt）、眼球共軛扭轉（ocular torsion）及眼偏斜（skew deviation）三大體徵，也有學者將主觀視覺垂直線（subjective visual vertical）偏斜歸為眼偏斜反應的體徵之一。小腦損傷的患者可出現上述四大體徵中的一個或多個。文獻報道，對於AVS患者，主觀視覺垂直線偏斜的陽性率約為94%，眼球共軛扭轉的陽性率為83%，眼偏斜為31%，眼偏斜反應整體陽性率為20%。其中前庭神經核附近腦幹病變引起的PVN，眼偏斜反應主要偏斜向患側，而小腦病變引起的PVN眼偏斜反應主要偏斜向健側，有時垂直偏斜可隨水平凝視方向的不同而交替變化，表現為交替性眼偏斜反應。一般外周或者腦幹前庭神經核水平的病變引起的眼偏斜反應存在短暫的頭偏斜表現，但中腦及小腦病變引起的眼偏斜反應常無頭偏斜表現。

（6）頭脈衝-眼震-扭轉偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）檢查法：近幾年Newman-Toker等報道的HINTS檢查法在AVS患者臨床查體中得到廣泛應用，使得早期鑑別中樞性“惡性眩暈”成為可能。該檢查法包括水平甩頭試驗（head impulse test）、眼震觀察（nystagmus）和眼偏斜（test of skew，skew deviation）三項眼震眼動相關檢查。其中水平甩頭試驗陽性，即向一側甩頭時出現糾正性掃視眼動提示該側前庭眼動直接通路受損，雙側前庭張力不平衡，考慮為VN或者前庭神經核周圍區域病變引起的PVN，陰性則提示可能為小腦病變性PVN；眼偏斜和方向改變的凝視誘發性眼震提示可能為小腦病變性PVN。HINTS檢查法用於早期診斷中樞性AVS的敏感性為90%～100%，特別適用於mPICA供血區梗死患者的早期篩查，而發病48 h內顱腦MRI-DWI序列的敏感性僅為88%。

（7）眼側傾檢查（ocular lateropulsion）：是指閉眼期間眼球水平共軛凝視偏離（horizontal conjugate gazedeviation），或向患側(ocular ipsipulsion)，或向健側(ocular contrapulsion)，睜眼時可見眼球從一側離心位迴歸原位。小腦病變PVN可出現眼側傾檢查陽性體徵。

（8）掃視、平滑跟蹤：小腦病變性PVN更易出現掃視樣跟蹤、掃視辨距不良等體徵。當病變範圍累及小腦背側蚓部、頂核尾側時可出現掃視側衝（saccadic lateropulsion）陽性體徵。掃視側衝包括對側側衝（saccadic contrapulsion）和同側側衝（saccadic ipsipulsion）等；對側側衝指向患側掃視欠衝、向健側掃視過沖，同側側衝指向患側掃視過沖、向健側掃視欠衝【關於掃視側衝的內容請參考

3. PVN與VN的鑑別技巧

遇到沒有聽覺系統損害表現的AVS患者時，應詳細詢問病史，重點關注患者是否出現意識障礙、頭痛、四肢肌力不對稱、面部麻木、視物模糊、複視、面神經麻痺、聲嘶、飲水嗆咳、吞嚥困難等中樞病變體徵。並通過眼震檢查、姿勢檢查（Romberg試驗、原地踏步試驗）、甩頭試驗、搖頭試驗的結果，聯合、多重驗證是否存在外周前庭功能損傷，並確定損傷側，同時結合中樞性眼震特點、共濟失調陽性體徵、眼球運動障礙（掃視樣跟蹤、掃視辨距不良、掃視側衝、眼側傾）、重力感知異常（主觀視覺垂直線、眼偏斜反應、房間傾斜錯覺）等表現，判斷其是外周性損害還是中樞性損害。應特別指出，HINTS和OTR檢查對於耳科醫生鑑別排除PVN非常重要。

除HINTS檢查法之外，國外學者還提出了多種組合式床旁檢查法，靈敏度和特異性均能滿足臨床需要。如Vanni團隊提出的“The

下一期專欄我們將闡述真假突聾的鑑別要點，同時針對常見中樞惡性眩暈鑑別要點總結一張全面的表格供大家參考。

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參考文獻：

[1] Kim HA, Lee H. Recent advances in central acute vestibular syndrome of a vascular cause[J]. J Neurol Sci, 2012, 321(1-2):17-22. DOI:10.1016/j.jns.2012.07.055.

[2] Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WI. Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department[J]. J Neurol, 2016, 263(11): 2151-2157. DOI:10.1007/s00415-016-8081-8.

[3] Sierra-Hidalgo F, de Pablo-Fernández E, Herrero-San Martín A, et al. Clinical and imaging features of the room tilt illusion.J Neurol. 2012;259(12):2555-64. DOI: 10.1007/s00415-012-6536-0. [4] Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns[J]. Neurology, 2006, 67(7):1178-1183. DOI:10.1212/01.wnl.0000238500.02302.b4.

[5] Kim HA, Lee H. Isolated vestibular nucleus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy[J]. Stroke, 2010, 41(7):1558-1560. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.582783.

[6] Chang TP, Wu YC. A tiny infarct on the dorsolateral pons mimicking vestibular neuritis[J]. Laryngoscope, 2010, 120(11):2336-2338. DOI: 10.1002/lary.20935.

[7] Jensen MB, St Louis EK. Management of acute cerebellar stroke[J]. Arch Neurol, 2005, 62(4): 537-544. DOI:10.1001/archneur.62.4.537.

[8] Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Five keys for diagnosing most vertigo, dizziness, and imbalance syndromes: an expert opinion[J]. J Neurol, 2014, 261(1):229-231. DOI: 10.1007/s00415-013-7190-x.

[9] Huh YE, Kim JS. Patterns of spontaneous and head-shaking nystagmus in cerebellar infarction: imaging correlations[J]. Brain, 2011, 134(Pt 12):3662-3671. DOI: 10.1093/brain/awr269.

[10] Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke, 2009, 40(11):3504-3510. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234.

[11] Mantokoudis G, Tehrani AS, Wozniak A, et al. VOR gain by head impulse video-oculography differentiates acute vestibular neuritis from stroke[J]. Otol Neurotol, 2015, 36(3):457-465. DOI: 10.1097/MAO.0000000000000638.

[12] Vanni S, Pecci R, Edlow JA, et al. Differential diagnosis of vertigo in the emergency department: a prospective validation study of the STANDING algorithm[J]. Front Neurol, 2017, 8:590. DOI: 10.3389/fneur.2017.00590.

[13] Brandt T, Dieterich M. The dizzy patient: don't forget disorders of the central vestibular system[J]. Nat Rev Neurol, 2017, 13(6):352-362. DOI: 10.1038/nrneurol.2017.58.

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