1996年10月31日，巴西天馬航空402號班機在聖保羅起飛25秒後墜毀。機上96人遇難，另有3名地面人員遇難，失事飛機為福克100型客機。
空難調查結果顯示，飛機起飛後不久右側引擎反推裝置意外打開，機身橫向扭矩增大，機身向右偏轉傾斜，撞向市區的建築。正常情況下飛機引擎的反推裝置只有在降落滑跑時才會用到，不會，也不能在空中打開。因為主起落架上有一個壓力開關控制著反推打開電路，主起落架離地時無法打開反推裝置。然而正是這個壓力開關故障意外觸發了反推裝置打開。飛機設計時也考慮到了這方面的安全。如果反推裝置在空中意外打開，相應發動機的油門杆會被自動拉回到慢速位置，憑藉另一臺發動機的全功率推動，飛機也能安全操控。此次空難中的安全裝置也被觸發了，然而副駕駛認為右側引擎動力減小是自動油門出了問題，又強行將右側油門推到最大位置，自動裝置又將油門拉回，副駕駛再次推回，反覆幾次後自動裝置的纜線斷裂，飛機徹底失控墜毀。
福克100型客機
隨著調查的深入，反推裝置在空中意外啟動，駕駛艙內不會收到任何警報提醒，安全裝置就會自動介入。飛行員不清楚發生了什麼情況，認為引擎失去動力，很自認地會加大引擎推力。他們甚至不知道還有這麼一套安全裝置，更不知道出現這種情況該怎麼處理。在此之前航空公司有詢問過飛機制造商需不需要對飛行員進行相關培訓。製造商的回覆是，反推裝置意外啟動的概率是十億飛行小時一次，幾乎不可能發生，所以沒有必要進行培訓。然而不幸的是，這十億分之一概率的事件還是發生了，造成了99人的遇難。
發動機反推裝置打開狀態
總結這次空難，反推裝置意外打開的可能性很小，自動裝置纜繩斷裂的可能性也不大，然而飛行員錯誤處置的可能性卻很大。因為前兩項綜合在一起給人的感覺事情不可能發生，就忽視了第三項的保障。如果第三項飛行員的培訓再有保障，那麼此次災難發生的可能性就會再降低幾個數量級。凡事不可能做到絕對安全，我們能做的是盡一切可能做到更安全。此次空難後，飛機制造商改進了報警裝置，航空公司加強了對飛行員的培訓。若再有類似故障發生，至少飛行員知道發生了什麼問題，該怎麼處置。
還有一方面不得不提，減少安全事故的發生大多需要相應的投入。以此次空難為例，對飛行員進行相應的培訓少不了資金和時間的投入。不論是製造商還是航空公司，都是以營利為目的，為幾乎不可能發生的事情投入資源，如果沒有這次空難，經營者肯定會三思。對於安全和效益這一對矛盾，你是怎麼看的呢？歡迎留言討論。
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