2019年，持續了30年的平成時代在日本落下了帷幕，令和時代走上了舞臺。
對於剛剛結束的平成時代，日本人頗為不滿，一橋大學名譽教授野口悠紀雄就寫過一本名為《平成為什麼失敗了：對失去的30年的分析》的專著，書中提及的不少觀點，筆者也十分贊同。但是，平成時代也不是沒有亮點。比如日本人的平均壽命在20世紀80年代達到全球第一位，2017年日本男性平均壽命為81.1歲，女性為87.3歲，均比1989年平成時代開始時延長了5歲左右。從日本較大幅度地延長了國民壽命這個角度來看，平成時代還是頗有成績的。
當然，日本在贏得人均長壽紀錄世界第一的輝煌成績的同時，也面臨著新的嚴峻問題。比如，老齡化時代的醫療費就是一個令人觸目驚心的重大社會問題。
高齡不應是拖累，而是樂活
2015年日本政府給全國醫療機構支付的醫療費總額（國民醫療費）比上一年度增加約1.5萬億日元（增加3.8％），達42萬3644億日元。人均花費的醫療費為33萬3300日元，比上一年度增加了1萬2200日元。這兩個數字都創下連續9年的最高紀錄。醫療費已經連續3年超過40萬億日元。國民醫療費佔國民所得的比例已達10.9%，連續7年超過10%。而2015年日本的國家預算僅96.3萬億日元，稅收56.3萬億日元，這還是時隔24年才等到的高水準稅收數字。
為填平財源的嚴重不足部分，新發行國債36.9萬億日元，加上覆興債（2.9萬億日元）、財投債（14.0萬億日元）、借換債（116.3萬億日元），共計170.1萬億日元。因此日本長期債務總額高達1000萬億日元左右，相當於每人揹負約800萬日元（約人民幣49.4萬元）的債務。
換句話說，日本是通過讓孫子輩、重孫子輩等後代負債的方法，來填補今天因鉅額醫療費而出現的國家預算和財政上的虧空。
2015年醫療費支出增加了1.5萬億日元，而同年度支付給國立大學的經費僅1萬億日元，加上給公立大學的經費（1754億日元）、私立大學的補助金（3153億日元），還達不到醫療費增加的費用。假設醫療費支出的增加部分可省下來直接補助給大學，許多大學的經費就可以立即翻倍增加。這對經費緊張到捉襟見肘的日本高等教育來說，將是何等寶貴的救助。
每年夏天，我會去離東京不遠的天城高原參加一個學習會，會議名稱就很自然地被定為“天城會議”。因為內部酒店的床位只有80張，所以參會人數最多隻能有80人。已經有50年曆史的天城會議等級很高，與會者多是日本著名大企業的董事長或總經理、大學校長、全國大報的社論委員或編輯委員、日本中央政府高官、重量級國會議員，以及各界著名人士等。
2018年的天城會議的主題是“破滅，還是變革？日本已經走投無路”。進入會場就給參會者每人發了一份資料，裡面開列出一連串日本所必須面對的“令人痛苦的真實”，比如：
- 日本國家欠款1087萬億日元，摺合為國民每人欠債859萬日元(截至2018年3月末)，與上文提及的2015年的數字相比，又增加了不少債務;
- 65歲以上的高齡者有3459萬人,佔總人口的27.3%;而另一方面,14歲以下的年輕人口卻只有1578萬人,佔總人口的12.4%，不到老年人口的一半(截至2017年9月);
- 國民醫療費超過42萬億日元，相當於65歲以上的人每人平均花費74萬日元(2016年);
- 兒童貧困率達14%，每7個兒童中就有1人陷於貧困之中(2016年);
- 預計2040年，有一半地方自治體（類似中國的地方政府）將消亡(2014年，由日本創生會議測算);
- 日本的創新能力後退到世界21位(世界經濟論壇，2015~2016年) ;
- 被引用的論文數目後退到第10位(2017年);
- 沒能確定繼承人的中小企業超過127萬家(2017年，經濟產業省測算);
- 男女不平等差距指數排行榜，位列144個國家的第114名(世界經濟論壇，2017年)；……
此外，還可以列出很多這樣的“令人痛苦的真實”。總而言之，就是日本在走下坡路，以至如今人們必須考慮，這麼走下去將會形成什麼局面？比如，老齡化這樣持續下去，社會保障費用不斷增長，財政還能維繫嗎？在勞動人口不斷減少的情況下，還能通過靈活利用人口資源提高生產力來推動經濟發展嗎？在全球化、數字化的環境中，日本還能在創新競爭中獲勝嗎？
人們在擔心，如果這些課題不能獲得解決，日本可能將陷入破滅之路。於是，會議上有人建議作為老齡化社會的日本需要重振PPK運動。何謂PPK運動呢？那得追溯到30多年前來敘述了。
隨著日本進入老齡化社會，人們發現60歲（後改為65歲）退休後，老人們平均還能有20年的壽命。這20年又可以分為前10年和後10年這兩個時間段；人也被分為身體相對健康的“前期高齡者”和健康狀況逐漸惡化的“後期高齡者”這兩個族群。1983年，在長野縣下伊那郡高森町工作的一位名叫北澤豐治的公務員向日本體育學會提出了“開展ピンピンコロリ（Pinpinkorori，PPK）運動”的建議。為此，他還創造了一套健康長壽體操，以期使前期高齡者相對健康的身體狀態儘量長時間地延續下去。
從年齡段來看，65歲以上者的醫療費為25.1萬億日元，佔整個醫療費的60%。按人均來看，未滿65歲者的醫療費為18.5萬日元，65歲以上的人則是前者的4倍，達到74.2萬日元。這些統計數字使人們意識到讓高齡的老人保持健康，應該是降低醫療費開支的一個有效途徑。
當時，長野縣的男性平均壽命居日本第一，因此大家都很推崇這個運動。這個運動汲取了很多東方醫學的精華（主要是中醫神髓），受到日本社會的廣泛關注。2003年，長野縣裡以長壽為豪的佐久市還為此建立了一座地藏菩薩像來表達紀念之意。
“Pinpinkorori（PPK）運動”我覺得可以翻譯為“活蹦亂跳地多活，乾脆利落地快走”。而它的反對詞則是“ネンネンコロリ（NNK）”，似乎可以譯為“苟延殘喘地活，拖拖拉拉地死”。從生活質量調查來看，前者顯然要優越於後者。而後者則要消耗大量的醫藥費用。
在2018年的天城會議上，人們談到每年增加的醫療費金額就足以匹敵日本90家國公立大學的教育經費，而每年稅收的75%都被醫療費所吃掉這些“令人痛苦的真實”時，東京大學的一位著名學者介紹了他頗為欣賞和推崇的“現代棄老三建議”。據說，這三個建議最早來自於一位醫生。
- 鑑於日本的財富主要集中在老年人手裡，所以75歲以上年齡的老人的醫療費全部由個人自己承擔，不給社會和後代添麻煩；
- 老年人要有決定自己生命長度的自由，不過多使用醫療資源和資金。也就是說要允許老年人可以選擇安樂死；
- 鑑於日本社會普遍缺乏勞動力，而大多數老年人在退休後的前10年身體健康狀況相對良好，需要對這些老年人實現帶有強制性的類似徵兵制的“徵工制”，即只要健康狀況允許，每個享受養老金的老人必須參加2年義務勞動，不取任何報酬。
這三個建議固然有相當過激之處，具體有多少操作性和可實現性也有待研究，但是，不因這一代老年人的醫療費而讓孫子輩、重孫子輩等後代揹負鉅額債務的這種社會責任感和憂國憂民的情懷還是很令人感動的，同時也愈發使人感受到了老齡化社會醫療費問題的艱鉅性和沉重性。
其實，日本很早就開始尋找解決老齡化社會問題的新路徑。世界衛生組織（WHO）於2000年提出了“健康壽命”這個概念，認為從平均壽命中刨去需要日常性地、持續性地依賴醫療和護理的那一部分人生時間之後的人生就是健康壽命。說得通俗一點，就是能夠自我照料和憑著自己意志和願望生活的壽命時段就是健康壽命時段。
日本迅速地接受了這個觀點，於2000年全面啟動致力於延長保持生活質量的健康壽命運動，即“21世紀國民健康增進運動（健康日本21）”，對飲食和運動等生活習慣設定具體目標，從整個社會角度來積極推進這項運動。2014年開始，日本又更進一步地提出“智慧生活運動”，樹立了“延伸健康壽命”的新路標，從運動、飲食生活、禁菸這三個方面提出了具體的要求。
日本近年樹立的老齡化社會的新路標，簡而言之，即不追求一個單純長壽的老齡化社會，而是要創造高質量的健康長壽社會。日本社會普遍認為要“延伸健康壽命”，需要改善飲食生活、養成運動習慣、保證良好睡眠，還需要採取措施，創造沒有壓力的生活環境。
近年很多研究表明，保持和諧積極地參與社會活動也是保證健康長壽的一個不可忽視的重要因素，認識到擁有工作和學習的機會，保持和社會的接觸，構築學到老幹到老的“終生現役的社會”，這將保證老年人的身心精神和人際關係的健全及和諧。
防病於未患
在日本醫療界及康養、養老領域，近年經常可以聽到“未病”二字。人們認為，人處於尚未生病但不採取措施放任下去就會患病的這樣一種狀態就是“未病”狀態。在這種時候能夠及時採取有效措施的話，就可延長人的未病狀態。這既保持了具體個人的健康狀態，提高了生活質量，還可以減少醫藥費開支，為社會作出貢獻。
日中健康壽命促進協會的代表理事西根英一認為，中國歷史上給今天的社會留下了不少可貴的啟示，比如說中醫藥、太極拳、自然療法等傳統智慧就是中國對治未病所作努力而獲得的碩果。日本不少專家學者指出，“未病”這個觀點是中國從古時候就傳下來的預防醫學的基本觀點。“未病”這個詞最早就出現於約兩千年前誕生的中國古代醫學書《黃帝內經》，如今現代醫療也接受了這個觀點，“未病治療”成了日本關注防病於未患的一個新的重點。
與此同時，日本許多投身健康壽命運動的人士意識到，延伸健康壽命還需要採取“未病對策”，認為中國自古就有治未病的思想，醫食同源等豐富多彩的說法就表明防病於未然、追求最佳結果的努力深入人心，提高了民眾的健康意識。
日本在推廣康養的旗幟下，各個地方政府開始落實“未病對策”，隨之而起的“未病產業”在康養保健領域有了很大的發展。未病對策所追求的個性化、最優化的思路，演變為“健康哲學”，從而使未病產業進化成為能夠具有商業獨創性、增長性、社會性、公益性的產業。
可以說，日本正在積極推進的健康壽命運動是平成時代留下的一個亮麗成績單。這也是日本政府把延伸健康壽命的產業視作國家經濟發展戰略的一個組成部分，傾注了很大的熱情來予以積極推進的緣故。
一家被譽為亞洲最大製藥公司的主要負責人在天城會議上提出了一個很尖銳的問題：“人們交了醫療保險後，只有患了病，到醫院去叫醫生診療，拿了藥，捱了刀，才能有資格使用自己所交的醫療保險。大家想想，這不奇怪嗎？你不喝酒，不出交通事故，經銷汽車保險的保險公司會作為獎勵主動為你減低需要納付的保險金額。為什麼醫療保險不能這麼做呢？”
這個觀點由日本這家醫藥公司的主要幹部來提出，教人情不自禁地擊掌叫好。同時也使人認識到醫藥費問題的嚴重性，對需要減少醫藥費的支出有了一種更為迫切的緊迫感。
以老養老，工作到老
其實，近年來日本在這方面所做的努力也越來越明顯，力度也越來越大。在開完天城會議幾個月後的一個夜晚，我帶自家的小狗去散步，經過一個公共汽車站時，發現不知什麼時候車站的招牌欄換上了一家商業健康保險公司的廣告，上面大大地寫著：“保險也聲援你的健康”。下面的小字則告訴你，如果你能不吸菸、不飲酒，常年堅持鍛鍊身體保持健康的話，將會退還部分投保的現金以資鼓勵。
在天城山會議上，與會者提出的觀點和建議開始在日本社會上可以看到具體落實的事例了。
日本在推進健康壽命運動時，很注意老年人對社會的參與，其中一個就是讓老年人繼續參加工作，做自己想做併力所能及的、對社會有貢獻的工作。
拿我家所在東京公寓大樓來說，每天負責清掃大樓、搬運垃圾等物業管理工作的26名工作人員中，清潔員12人，平均年齡為67歲，最高年齡者為72歲。我和同事們去茨城縣考察一家養老護理機構時，看到了更令人震驚的現象。在養老護理設施工作的30名左右的員工中，55~65歲的有10人左右，65歲以上有8人，70歲以上有4人，年齡最高者為84歲。可以說，日本的養老事業已經是靠老年人在維持著日常第一線的工作了。
84歲的那位女性原先是護士，工作到70歲才從醫院退下來，然後轉到這家養老機構來工作。現在每月出勤20天左右，等於是全勤狀態。和她一聊，發現她意識敏捷，思路清晰，人也健康，看來還可以工作一些年頭。
這使我回憶起親見的另一個場景。有一年我去訪問山口縣宇部市，市長陪我去考察山區，途中遇到一位老婆婆，個子不高，人很精神。高高的大型拖拉機，她一躍而上，然後精神抖擻地開著拖拉機往大山深處駛去。市長笑眯眯地告訴我：“老婆婆今年88歲了。”
可以說以老養老、工作到老已成為日本社會的新常態了。
2017年9月17日，日本總務省公佈的人口估算數據報告顯示，截至當年9月15日，日本全國90歲以上人口數量比去年增加了14萬，首次突破200萬大關，達206萬。日本65歲以上在職人口數量達到770萬人，創下歷年來的最高紀錄，其中65歲以上者佔11.9％。這些統計數據也從另一個側面使人認識到日本社會勞動力的緊缺局面。70歲以上的老年人還在勤勤懇懇地工作這樣的場面，在今天勞動力緊缺的日本社會已經屢見不鮮，沒人為此感到意外了。但老年人通過繼續工作這一方式參與社會，對他們保持和延長健康壽命卻起到了很好的作用。
他山之石，可以攻玉。日本對老齡化社會所面臨的種種社會問題所做的各種社會嘗試和實踐，有成功的經驗，也有失敗的教訓。但對那些在日本之後進入老齡化社會的國家而言，這些無疑是寶貴的社會治理財富，我們應該虛心地學習其中的成功之處，探尋出一套解決中國老齡化社會所將面臨和已經面臨的各種問題的社會方案。
莫邦富 著名旅日華人經濟評論家
本文選自《復旦金融評論》07期《日本老齡化探索的啟示》
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