前言：高端訪談欄目《孟楊訪談錄》邀請浙江省的十位著名心內科專家共同參與公益科普項目——《談“心”》系列訪談，旨在向國內老百姓傳達可靠的心內科醫學信息，為大眾科普正確的診療知識。參與《談“心”》系列訪談的十位專家分別來自浙醫一院、浙醫二院、邵逸夫醫院等多所國內三甲醫院，他們作為國內外頂尖的心內科專家，將為大眾分享其專業的醫學見解和臨床的真實案例。
巨大的電離輻射鐵門敞開後又迅速閉合，它隔開了內外的病人與家屬，也幾乎隔開了心內科醫者與外面的世界。心內科手術室的後臺有辦公室也有休息室， 雖然窗戶不多，但大面積的玻璃構造讓不大的空間顯得非常明亮。
時間已過中午12點，浙大邵逸夫醫院心內科的盛夏主任卻仍未結束門診，下午他還排了多臺手術。又過了半個多小時，盛主任終於看完了上午的最後一位門診患者，他身著白大褂走進休息室，面帶微笑地先打了聲招呼：“不好意思，病人有些多，我可以先快速吃個飯再進行採訪嗎？下午還有幾臺手術，要保存體力！”短短几分鐘後，盛夏主任用完午餐，便直面訪談娓娓道來。
不只在夏天，盛開在每一天
盛夏主任是土生土長的杭州人，他很早就與醫學結下了不解之緣。小時候起，他成長在一個醫學世家，爺爺是中醫大夫，父親是放射科醫生；高考時，他的成績位列浙江省前120名，本可報考清華或北大，但最終還是聽取了父親的建議，進入浙大醫學院開啟了自己的學醫之旅；如今，他的妻子也是一名醫生，工作於邵逸夫醫院的中醫科。
2001年，盛夏主任畢業於浙大醫學院，1999年開始實習，從醫至今已有18個年頭。回憶當初為何選擇心內科時，盛夏主任說：“我個人始終認為，不管在內科還是外科，心血管都是很重要的領域。在我選擇專業方向的時候，剛好是中國進入心內科醫學發展最迅速的階段。正因為那時關於這方面的各項醫療技術還不太成熟，所以更有一種吸引力。”
現在，盛夏主任不僅任浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心內科副主任醫師、碩士生導師，還是浙江省醫學會心電與起搏分會委員、起搏學組副組長和浙江省醫學會心血管病分會電生理學組成員。他擅長多項心內科常見疾病診治，目前年完成射頻手術500例以上，起搏器植入150例以上。在學術研究方面，他主攻心臟內源性和外源性自主神經系統在房顫，房速和室速等各種心律失常中的作用途徑及可能的機制。
在與患者的就診接觸中，盛夏主任極富耐心和溝通天賦，是非常難得的令病人感到強烈親和力的醫生。盛主任坦言，自己是那種很會“嘮嗑”的人，會和病人溝通比較多。同時，他表示自己看診時間會較長一些，因為邵逸夫醫院是Attending負責制，要求醫生為病人做到一手落實，即從患者的門診、就診開始，一直到住院的整個診療過程和後期的隨訪，全部都是由固定的一位醫生或者一支團隊負責。“所以，我們的壓力會比其他醫院稍微大點。”盛夏主任說。
自2001年至今，盛夏主任作為一名三甲醫院的心內科醫生，他的生活大部分都被工作佔據。令他感到一絲遺憾的是與家人難得的相聚時光，盛夏主任笑著說：“我基本上不在工作日回家吃飯，女兒幾乎看不到我，回家時她都睡了。早上起床後，會給我‘Hello’一下，打個招呼。吃完早飯我們一家三口又同時從家‘分道揚鑣’，女兒上學，我和太太去上班。”
心衰，究竟有多危險？
心內科在邁向21世紀之時，美國的一位業界北斗、心血管宗師級人物——Eugene Braunwald曾說過， 在21世紀，心內科唯有兩個無法攻克的疾病，一個是房顫，一個就是心衰。“我們已經進入21世紀十多年，這十幾年間的醫學進展還是很快的，房顫與心衰都有了跨越式的進步。”盛夏主任說。
在老百姓眼裡，心衰是一個可怕的詞彙。人最重要的器官之一——心臟，如果衰竭了可怎麼是好？實際上，心衰是一種常見的疾病。引起的原因有很多，最為日常的症狀是一些病人感到胸悶氣急。盛夏主任表示，氣促這種症狀主要是心功能下降的表現。心臟像一個水泵，它通過一下一下的活動和收縮，把血液打到全身各處。一旦這個泵的功能下降，就被稱之為‘心衰’，因為它會直接影響身體各個部位的血液供給，或是全身各處血液回到心臟的情況。血液的輸送與迴流一旦出現問題就會引發一系列症狀，如下肢浮腫、胸腔積液、肺水腫，所以會產生胸悶、氣促等等類似的症狀。
心衰，分為急性和慢性兩種。急性心衰，是指原本就有“器質性心臟病”基礎的，比如患有心肌缺血、冠心病、心肌病或發生過心肌炎這樣的情況，建議儘快就醫。若病人以往未有出現過類似情形且沒有這種心臟病基礎的，則需要到醫院進行相關檢查，才能明確是否患有心衰。
一般而言，心衰有一定的相關判斷因素。患有冠心病、心肌缺血、高血壓和心肌病的患者都需要格外注意，往往在這樣的病情基礎上更易引發心衰。另一方面，突然間心衰發生的情況也是有的，且更需要高度重視，比如重症的、病毒性的心肌炎、急性的心肌缺血等。
“心衰可以進行分級”，盛夏主任介紹道，“早期有紐約心臟病分級，現在有新的分級，是通過心臟射血分數——EF的不同來揭示心衰的嚴重程度。像輕微的心衰，在早期可能是沒有症狀的，我們稱之為‘EF保留’的心衰。”由於心衰到後期極難治癒，所以心內科醫生們經常強調一句話——早發現早治療。目前對心衰最重要的檢查就是心超，最為普及且老百姓最易接受。患有心臟基礎疾病的病人最好每年做一次心超，長期關注、定期檢查。
以目前的醫學發展，心衰仍是一種難以完全根治的疾病。急性心衰的藥物治療，早期使用強心、利尿、擴血管治療，可以改善症狀。最近幾年來，隨著對心衰研究的進步，醫學界也在慢慢改變。
目前，針對慢性心衰有一個阻斷學說，即阻斷神經內分泌的惡性循環。通過對心衰病人體內神經內分泌的阻斷和β受體的阻斷，來延緩患者病情的發展，改善其預後，從而延長壽命，改善生活質量。甚至有一些病人還出現了“奇蹟”般的預後，即心臟縮小至正常。
但在實際的藥物治療中，這樣的奇蹟預後是小概率性的，這不僅源於每位病人的身體狀況不同，還涉及到醫生與患者對劑量的拿捏與規範使用。“心衰的藥物特別強調劑量到位”，盛夏主任強調說。例如近幾年較為熱門的“β受體阻滯劑”，這種藥物曾在20多年前是禁用的。因其具有“負性肌力作用”，即它在開始使用時會降低心臟的輸出能力、減慢心跳，對心衰患者而言，在心功能本就不佳的基礎之上再疊加負性肌力作用，可能會使心衰加重。但隨著後來研究的深入，很多大型系列研究表明其還是利大於弊：“β受體阻滯劑”的確能真正的改善心衰，但為了將其副作用減到最小，需要在開始使用時以小劑量逐步增加，通過心律來奠定劑量，逐漸用達最大劑量，發揮其真正的作用。
所以在心衰的藥物治療裡，病人需要定時去醫院與醫生溝通服藥的劑量。不僅要將藥物的準確劑量控制好且用好用足，還需要在服用時間上確保規範。盛夏主任表示，嚴密的臨床監控和隨訪都是必要的。
治療心衰的重大突破——心臟再同步化治療
相對藥物來說，器械治療的效果則準確明顯得多。因為藥物治療始終存在一定的作用比例，能在藥物基礎上更多幫病人一些的就是近年來的最大醫學突破——心臟再同步化治療，又稱CRT治療。
在心衰患者中有一部分人患有左束支傳導阻滯，即心臟收縮不協調。心衰的患者很多都會心臟增大，從而導致左右心室收縮的不同步或是心房和心室之間的收縮不同步，這些都會加劇心衰進一步的惡化，形成一個惡性循環。“要打破這種惡性循環，就需要通過專門的心臟起搏器來幫助糾正這種不同步，心臟如果自己跳得不好，那麼就由起搏器來幫忙跳。”盛夏主任介紹說，這種專門的起搏器就是CRT，也稱三腔起搏器。它通過起搏來糾正心房、心室之間的三種不同步情況，不僅可以改善患者的臨床症狀，同時還能改善預後，讓壽命延長。
對於三腔起搏器的適應症和接受人群，在國際上有明確的植入標準。“植入指南是不停更新的，最新的標準是左束支傳導阻滯， QRS波寬、EF低的患者是可以考慮是植入三腔起搏器的。”盛夏主任介紹說。
盛夏主任接受採訪中
在實際臨床中，這樣的病人其實並不少。只要患者符合指南推薦的範圍，專業的心內科醫生會給患者相應的建議，告訴他手術的目的、作用機制和改善效果等等。因為患有這樣的疾病，患者還是蠻痛苦的，植入後能夠大大提高其原本較低的生活質量，所以目前大部分病人都還是接受的。
心臟起搏器，介入治療中的“貴族”器械
心臟起搏器的種類從普通的單腔起搏器、適合房顫病人的雙腔起搏器，到適用於調節心功能不同步的三腔起搏器CRT，再到兼具起搏和除顫功能的高端起搏器CRTD，功能覆蓋範圍全面，價格不菲，堪稱器械治療中的“貴族”。
另外，還有一類器械治療——ICD治療，即植入型的除顫儀。如果是患有惡性心律失常，如陣發性室速、室顫等疾病的猝死高危人群，醫生會建議植入，這相當於隨身攜帶了一臺迷你尺寸的搶救、除顫的機器，在心臟驟停時可以放電使心臟恢復跳動。盛夏主任表示，現在最新一代的ICD可以直接埋於皮下，在皮膚下面戴個機器、放根電線即可，不用再將電極從血管通到心臟中。
值得注意的是，起搏器電池壽命一般在6～8年，到期就需要更換全新的機器。這就相當於一年一萬多元，對於很多普通家庭來說，仍是一筆不小的負擔。目前，在國外有一級預防和二級預防之分，其二者都建議植入。一級預防是指患者還沒有發生過猝死，但具有潛在猝死風險；二級預防則指心衰患者猝死過，又被搶救回來，屬於高猝死風險，需要強烈推薦病人植入。結合我國現階段的經濟條件和醫保情況，二級預防的病人接受度較高，但一級預防的患者還是較難接受。目前國內根據病人的具體情況分出1.5級預防，主要針對那些還未發生過猝死但風險又極高的病人，如EF低於30%的、心衰反覆發作的、短陣室速的、有黑矇等暈厥前兆的等等。
盛夏主任坦誠道：“將心比心，從未猝死過的病人突然被醫生告知要安裝ICD，且價格不菲，這確實令人難以接受。但是，現在通過1.5級的預防指標篩選出一些高危因素，患者就較為容易理解和接受。這是我們中國醫生提出的觀點，目前在國際上也在被慢慢接受，在今年的APHRS（亞太心律學會）上，張澍教授做了一個關於1.5級預防的發言，在場很多專家的反響都很好。”
五年生存率僅50%，
嚴重心衰和惡性腫瘤同樣需警惕
心血管病年輕化的趨勢，直接導致年輕人中心梗、惡性心律失常等情況的發生。然而令人遺憾的是，年輕人對於ICD植入的接受度遠遠低於老齡人群，這也導致了猝死年輕化的發生。
對此，盛夏主任表示，這種情況非常現實，而且不僅僅是經濟上的問題。無論是除顫器還是起搏器，埋藏在皮膚下還是隱約可見的。患者胖一點的話可能不太明顯，但稍微瘦點，機器會在皮下輕微突出，顯出機器的輪廓。這對於年輕人的生活確實會造成一定影響，比如對結婚、工作、學習、社交等方面，都會產生一些壓力。
盛主任談起他曾經遇到過的一位年輕病人，因患有遺傳性心律失常，反覆發作已經屬於高危人群，所以盛主任建議他安裝植入性除顫儀。但病人沒有接受，怎麼勸都不聽，最後堅持選擇做射頻消融。“消融對他當時來說效果也是不錯的，但是這種惡性問題有時候是進展性的無規律反覆發作。當時做完消融叮囑他要密切隨訪，可誰知這個病人在手術後1到2周就猝死了。”盛夏主任惋惜道。
這樣的案例，應該引以為鑑。特別是患有擴張性心肌病的患者，年齡越輕，預後越差。“年紀大的心衰病人在病房裡拖20年的有不少，而年紀輕的就少得多了”，盛夏主任坦言道。醫學統計表明，嚴重的惡性心衰其實跟惡性腫瘤同樣危險，都是五年生存率不到50%，嚴重心衰的預後和惡性腫瘤是一樣的。尤其是年輕患者，越年輕則進展越快。
裝機是為了恢復正常生活，而非增加生活負擔
在接受ICD植入的患者中，也有不少令人欣慰的案例。盛夏主任曾接診過一位患有嚴重心衰的老奶奶，她來醫院檢查後發現情況極差，幾乎等於被判了死刑。但盛夏主任通過藥物調整，又為她植入了ICD，從她接受治療至今已過去了十幾個年頭。“關鍵時候有機器放電治療，一年到我這裡來住兩回院，以她的情況來說已經很不錯了。她自己也很高興的跟我說，這十幾年裡家裡的房子也造好了，曾孫子的媳婦也討到了，眼看今年就要5代同堂了。”在長久的治療配合中，盛夏主任和患者結下了深厚的情誼，看著他們恢復生活質量，也感到無比的欣慰與開懷。
對於案例中的這名患者來說，ICD真的十分重要。其實，對現實中的許多惡性心律失常患者來說也是如此。因為這種疾病是家族性的，所以他們之中不乏年輕人。ICD的植入目的，正是幫助他們在最好的年紀恢復正常的生活，而非影響他們的生活。
在國外，有很多運動員都會安裝ICD，因為運動員猝死的發生率比常人更高。近期北京馬拉松的現場就有一人猝死，多人被連續搶救，據此也可見一斑。盛夏主任表示，國外曾針對運動員安裝ICD做過隨訪調查，調查表明患者在植入ICD後繼續從事運動員職業，其出現併發症和放電的次數與普通人相差無幾，這就說明裝機並不影響專業運動生涯，更不用說日常的適量運動了。
深入瞭解除顫儀，正確應對“電風暴”
簡單來說，除顫儀的工作原理就是當它監測到你的心臟出現亂跳情況時，它就輸出一個很強的電流，把心臟從這個亂跳的節奏給打回來，變成正常的心跳。植入患者會有一種類似於觸電的感覺，心臟“啪”的被電了一下。
其中，值得注意的是“電風暴”情況，即反覆放電且一天之內超過3次以上，一旦發生應立即到醫院處理。盛夏主任曾有一位桐廬的病人，他在手術好後就回桐廬了。那時正值過年，有一天晚上機器突然放電，打了一下。起初他沒在意，同時也不想過年期間去醫院，就沒就診。但後來ICD“啪啪啪”連續放電，難受得他只好趕緊從桐廬趕來杭州。機器在途中放電了30多次，到醫院後放電了58次，導致這名患者最後甚至產生了輕微的精神症狀。
“到院後，我們幫他把急性期及時處理，然後給ICD做了程控調整，又給他做了些心理疏導，病人好轉出院。但那個過程確實很折磨，對患者而言體驗是很差的。”盛夏主任強調道，平時他們都會建議患者，只要有放電，不管白天或黑夜，不管1次或2次，都應馬上到醫院。這是一種預防和重視，因為誰都不知道第一次放電後會不會誘發電風暴。只有來到醫院，及時處理誘發因素、合理程控調整ICD參數，才會讓電風暴停止。
“我在美國學習時，聽一位知名的日本教授說過一個好玩的事：他有個患者因為心律失常而安裝了ICD，後來電池壽命到了就換了個新的。於是，他把那個舊的ICD拿到後院用槍打了兩個彈孔，還拍下照片送給了那位日本老教授。” 盛夏主任說，這特別能說明患者對ICD又愛又恨的情感，愛的時候是感謝它保住自己的命，恨的時候是因為心臟啪的電一下確實難受，特別是誘發了電風暴。
在採訪的最後，盛夏主任反覆叮囑ICD植入患者，千萬注意只要有放電，不管白天或黑夜，不管你在哪裡，都要趕緊去離你最近的醫院。能趕到植入的醫院是最好，如果趕不到就到當地最好的醫院。白天去心內科，晚上去急診，讓醫生給予專業的處理就可以避免誘發電風暴。這不僅是為了少遭罪，更是對病情的掌控，因為電風暴的發生往往意味著預後的不佳，放電的次數越多代表預後越差。
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