寬QRS波心動過速的鑑別診斷又有新方法了，這次是什麼方法？與之前的方法相比準確性如何？一起來看看……
寬QRS波心動過速及其鑑別診斷
寬QRS波心動過速（Wide QRS complex tachycardia, WCT）指的是心室率大於100次/分，QRS波時限大於120ms的心動過速。臨床上大約80％的WCT為室性心動過速（室速）尤其伴有器質性心臟病的室速居多。而15％~20％為室上速伴快頻率依賴性室內差傳，另有1％~6％為少見的預激性心動過速，包括逆向型房室折返性心動過速或房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）、房室結折返性心動過速等伴旁路前傳。此外，室上速或竇速伴有室內傳導障礙、服用抗心律失常藥物或高鉀血癥等，也能引起QRS波增寬，以及心室起搏節律（尤其是起搏脈衝不明顯時）都能形成寬QRS波心動過速。
圖1 不同部位起源的室速心電向量及心電圖示意圖
寬QRS波心動過速的鑑別診斷一直是臨床工作的難點之一，基本上每5-10年左右就會有新的鑑別診斷方法被提出（見表1）。然而各種方法的準確性、敏感性和特異性不一，臨床適用性存在差異。寬QRS波心動過速起病急驟、病情發展迅速，及時而正確的診斷一直是困擾臨床醫生的一大問題，醫學大師們一直致力於研究更簡便、更準確的鑑別方法。
表1 既往提出的寬QRS波心動過速的鑑別診斷標準和流程
表2 各種鑑別診斷方法的準確性、敏感性和特異性
寬QRS波心動過速鑑別診斷新方法——肢體導聯流程圖
近期發表在Heart Rhythm雜誌上的一篇文章提出了一種WCT鑑別診斷的新方法——肢體導聯流程圖（Limb Leads Algorithm, LLA）。
肢體導聯流程圖具體包括如下幾個步驟：
圖2 寬QRS波心動過速鑑別的肢體導聯流程圖
下面我們對圖中流程中的三個步驟進行詳細解讀：
第一步：如果aVR導聯呈單形性R波，則診斷室速，排除室上速（見圖3）。
圖3 aVR導聯呈單形性R波
第二步：不滿足第一步時，如果I、II、III導聯的QRS波均以負向波為主，可表現為QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr’，甚至四相或更多相波，則診斷室速，排除室上速（見圖4）。
圖4 I、II、III導聯的QRS波均以負向波為主
第三步：第一步和第二步都不滿足時，如果肢體導聯QRS波對立，同樣診斷室速。這一步包含以下兩層含義（見圖5）：
➤三個下壁導聯（II、III、aVF）都呈極性相同的單形性QS/R形（即均為正向或負向，包括頓挫的R或QS形）；
➤剩餘的三個肢體導聯（I、aVL、aVR）2個或3個呈單形性的R/QS形，但QRS波的極性和下壁導聯相反。
圖5 肢體導聯QRS波對立
研究解讀
該研究共納入了528例體表心電圖表現為單形性寬QRS波心動過速的患者，所有病例最後都做了電生理檢查確診寬QRS波心動過速的類型。電生理檢查結果顯示，397例（75.2%）為室速，131例（24.8%）為室上速。根據研究者提出的肢體導聯流程圖第一步，160例患者的心電圖診斷為室速（電生理檢查結果室速159例，室上速1例）；按照鑑別流程第二步，34例患者的心電圖診斷為室速（電生理檢查結果室速28例，室上速6例）；再按照鑑別流程第三步，164例患者的心電圖診斷為室速（電生理檢查結果室速159例，室上速5例）；共有170例患者均不滿足三條標準，診斷為室上速（電生理檢查結果室速51例，室上速119例）（見圖6）。統計分析顯示，肢體導聯流程圖總體準確性為88.1%，敏感性為87.2%，而特異性高達90.8%。
圖6 根據新流程及電生理檢查528例患者的診斷結果
比一比，新舊方法究竟孰優孰劣？
新舊方法孰優孰劣，比一比就知道。該研究同樣應用了幾個既往學者提出的方法對所有患者的體表心電圖進行判斷，包括Brugada四步法（4-steps Brugada algorithm）、Vereckei aVR 導聯四步法（aVR Vereckei algorithm）和II導聯R波達峰時間判別法（RWPT algorithm），三種方法的診斷結果如下所示：
圖7 Brugada四步法和電生理檢查結果
圖8 Vereckei aVR 導聯四步法和電生理檢查結果
圖9 II導聯R波達峰時間判別法和電生理檢查結果
經對比，結果發現，肢體導聯流程圖的總體準確性和Brugada四步法、Vereckei aVR 導聯四步法相似，優於II導聯R波達峰時間判別法；敏感性方面，肢體導聯流程圖稍劣於Brugada四步法和Vereckei aVR導聯四步法，但優於II導聯R波達峰時間判別法；特異性方面，肢體導聯流程圖均顯著高於另外三種方法（見表3和表4）。
表3 不同鑑別方法的準確性、靈敏性、特異性
表4 不同鑑別方法的準確性、靈敏性、特異性的對比
總結
寬QRS波心動過速在臨床中並不少見，患者往往處於病情非常急驟的狀態，嚴重者甚至威脅生命。從操作上來說，與胸導聯相比，肢體導聯的心電圖更容易獲得。該研究也證實，基於肢體導聯的鑑別方法不劣於其他幾種鑑別方法。新方法能否在臨床上備受青睞呢？只能留待時間考證了！
參考文獻：
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