由《中國醫學論壇報》特別策劃的“新冠肺炎40問：從診療方案到臨床實操”課程自壹生大學上線以來，引起廣泛關注和討論。為幫助廣大基層醫生更好地理解新冠肺炎診療方案，做好新冠肺炎防治工作，我們將課程內容整理成文，並邀請課程主講專家，首都醫科大學附屬北京地壇醫院感染科王凌航教授審閱後發佈於此。
王凌航教授
課程內容精選
【病原學】
1、潛伏期也傳染的原理是什麼？
王凌航教授：潛伏期也傳染的原理是病原體已經到達了感染部位，比如上呼吸道，但還沒有侵入下呼吸道造成嚴重肺炎的表現，臨床上還沒有出現發熱、咳嗽等症狀，但此時上呼吸道已經攜帶病原體，所以當這個“攜帶者”與其他人近距離說話、或者做呼吸道清理動作（比如咳嗽）的時候，攜帶的病原體有可能伴隨飛沫被接觸的人吸入，就可以產生傳播。
舉個例子，埃博拉病毒引起的疾病是很烈性的傳染病，雖然它毒力很強、病死率很高，但症狀是容易識別的，所以比較容易預防。但對於呼吸道傳染病，尤其像新型冠狀病毒感染，它有很多無症狀感染者和輕症感染者，沒有明顯症狀。即使是重症病人，從剛開始起病到最後出現呼吸困難加重，往往已經經歷了7~9天的時間，在症狀不典型的潛伏期，病毒已經可以通過飛沫進行傳播了。
【流行病學】
1、第四版方案中流行病史定義比原來模糊，如何界定？如何執行？
王凌航教授：大家對第四版方案中流行病學史部分提到的“病例持續傳播地區”需要靈活動態掌握，不能一刀切。目前疫情還在發展，很多省份尤其是病例報告比較多的省份，已經出現了二代病例和社區傳播風險，大家應該多關注各地區報告的數字和疾控信息，從而判斷哪些區域危險性更大。比如某個鄉或某個縣，它和武漢距離很遠，跟武漢也沒有明顯原因的往來，這個區域出現的發熱病人可能不具備流行病學史；相反如果是一些跟武漢交通往來很密切的城市，而且已經發現了大量的確診病例，就應當對“流行病學史”詳細詢問。
另外大家普遍反映，第四版方案對流行學史的界定更寬泛了。正是因為新冠肺炎無症狀或輕症病人較多，有時候症狀不足以讓醫生警惕，所以我們如果界定“流行病學史”就是指武漢，就可能會漏診已經因其他地區傳播而出現的潛在感染者。所以我們要理解制定方案的初衷是為了儘量地發現傳染源，而在臨床操作具體過程中，我們可以通過具體詢問流行病學史，發揮醫生的主觀能動性進行大膽判斷，同時在判斷過程中做好防護，避免傳染。
2、各地海鮮市場中唯有武漢市場攜帶病毒嗎？
王凌航教授：這其實是一個科學問題。當發現不明原因肺炎疫情後，市場第一時間就進行了消毒，在消毒之前國家疾病預防控制中心從市場環境裡提取了一些樣本，經過病原學核酸序列檢測，證明市場確實是一個傳染源頭。後來的早期病例跟華南海鮮市場也有流行學關聯，但病毒到底來源於竹鼠還是其他野生動物，需要在野生動物身上做病原學分析。如果把某種野生動物作為新型冠狀病毒的特定受體後，分離出來的新型冠狀病毒序列與人感染以後分離出來的新型冠狀病毒序列序列特徵完全一致，就能確定是這種動物和人接觸引起的，那麼它在其他市場也有潛在傳播新型冠狀病毒給人的可能，所以一旦確定源頭，野生動物市場一定是要進行嚴格管理的。
【臨床特點及分型】
1、新冠病毒合併細菌感染的多嗎？怎麼處理？
王凌航教授：對於普通病人而言，新冠肺炎就是病毒性肺炎，抗生素是無效的，不建議使用；但對於重症和危重症病人來說，繼發細菌感染往往是合併症，因此要加強監測和評估，當有細菌感染證據時，要及時應用抗菌藥物。
2、部分病人無肺炎表現，繼續稱新型冠狀病毒感染的肺炎是否合適？
王凌航教授：這個問題非常好，我們對事物的認識往往是階段性的。早期發表的文章顯示多半病人有肺炎的表現，但隨著擴大檢測及越來越多定點醫院開展了核酸檢測，我們發現在感染的病人群中，有重症、多節段受累的病人，也有輕症甚至是無症狀的病人，隨著我們對更多感染人群特點愈加了解，今後我們會命名為“新型冠狀病毒感染”。作為醫療機構，要集中力量治療肺炎病人，但從疾病的本質特徵和感染人群來講，稱之為“新型冠狀病毒感染”更加合理。這與埃博拉出血熱和埃博拉病毒病是異曲同工的。
3、臨床表現可以不發熱，是可以一直不發熱嗎？
王凌航教授：輕症病人發熱不明顯，重症病人早期發熱可能也不明顯，這是很具有迷惑性的。病人從發病到入院中位數是7~9天。發熱程度與疾病嚴重程度並無平行關係。
【診斷與鑑別診斷】
1、有不確定接觸史，出現發熱，無影像表現，病人焦慮，要做核酸檢測嗎？
王凌航教授：這其實是醫療機構有多大容收度的問題。報疑似病例後需要對病人進行單人單間隔離。如果沒有影像學表現，僅有低熱，那麼可能是普通感冒或其他原因引起的發熱，這種發熱往往是自限性的，病人的焦慮可以通過與醫生的溝通來緩解，而肺炎症狀則是強提示。如果沒有外周血淋巴細胞進行性下降，可以居家隔離，保持電話聯繫。如果在隔離中出現症狀加重，如體溫升高、明顯咳嗽和呼吸困難，再入院按照疑似病例進行核酸檢測。同樣，對那些無明確流行病學史、
無發熱，但有呼吸道症狀的病例也是類似處理。2、淋巴細胞數目正常、淋巴比率低，有發熱和呼吸道症狀，胸部X線提示支氣管炎，沒有接觸史，需要排查嗎？
王凌航教授：這是臨床上具有代表性的問題。這類病人要參照其基礎淋巴細胞水平，也要看中性粒細胞水平。如果中性粒細胞升高，同時有支氣管炎，那可能是慢性支氣管炎急性加重，細菌性肺炎、支原體肺炎等也可以引起發熱、乏力、頭痛咽痛等症狀，對於這類病人抗生素治療效果好。尤其是X線沒有提示胸膜下病變，只有支氣管炎，也沒有接觸史，那就不夠排查新冠肺炎的標準。
3、新冠肺炎影像學特點是什麼？如何與其他肺炎鑑別？
王凌航教授：輕症病人是小的、淡的斑片狀影，肺外帶、胸膜下的表現較為突出；重症病人多葉段受累，出現浸潤影和肺實變，胸腔積液少見。需要與以下疾病鑑別：
1）大葉性肺炎：肺實變，侷限在某一葉；
2）其他病毒性肺炎，如流感性肺炎早期是肺門周圍的炎性浸潤，繼發出現的節段性浸潤影，晚期廣泛性片狀病灶；鉅細胞病毒肺炎：發病率低，疾病負擔不太重，雙肺瀰漫性間質性浸潤。
需要注意的是“同病異質”和 “異病同質”，如同為新冠肺炎，老年人進展快，出現雙肺多節段受累，青年人可能僅為單一的胸膜下病變；SARS、MERS和新冠病毒，從病原上來說是不一樣的，但是影像表現可以是一樣的。
4、咽拭子只能在市級以上疾控中心檢測嗎？二甲醫院能開展嗎？須網絡直報才能採集嗎？
王凌航教授：從當前技術條件看，有的城市經濟條件很好，技術力量很強，經過CDC評估以後，是完全可以達到質量控制標準的。這樣的市級疾控中心，當然可以開展檢測。但我們也不能盲目開展，以免假陽性、假陰性會困擾臨床判定。
1月28日，北京已經開始給符合條件的試點醫院分發試劑盒做核酸檢測。試點醫院並不是完全開放，主要集中在有技術力量條件保證試驗質量和結果的醫院來開展。目前據我所知，北京沒有任何一家二級甲等醫院可以開展。
目前的工作程序是，出現疑似病人通過網絡等上報CDC後，才開始啟動咽拭子檢測，因為需要考慮試劑盒的供應。現在的檢測主要集中在疾控中心，疾控中心的工作強度、回報的時間等都是我們在應急處理中需要系統考慮的。
1、重症病例要用抗生素嗎，還是找到細菌感染證據再用？
王凌航教授：這涉及到抗生素預防性使用還是找到細菌學證據再使用的問題，取決於當地流行病學線索和臨床評估病人使用抗生素的指徵。如果病人本身合併其他基礎疾病、容易繼發細菌感染，抗生素使用可以提及甚至提前；但若病人一般基礎狀況還可以，本次是重症、單純的新型冠狀病毒感染，最好在臨床動態監測過程中發現血象有升高苗頭，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）有抬頭趨勢，或多個部位的細菌學檢測拿到證據的時候，再開始使用抗生素。
2、抗病毒藥物是否都使用干擾素霧化及克力芝？後者為國家抗艾藥物，從哪裡可以獲得？
王凌航教授：在第四版方案裡提到，目前沒有特效的抗病毒藥物，干擾素霧化顆粒只是建議使用，用或者不用其實都是可以的。如果有條件使用，我們要注意療效觀察，而不是把它當成一個確切療效的藥物、使用以後一定能改善病人預後的藥物來使用。克力芝作為國家抗艾藥物，如果當地有免費的艾滋病抗病毒治療門診，可以支持國家免費抗病毒藥物，就可以和相應的抗病毒治療藥物的門診、藥房進行協商，在疫情特殊階段可以調撥這些藥物。感染科發熱門診獲得藥物以後，在臨床上用來進行療效的觀察和判斷。
3、疑似病例有必要聯合使用奧司他韋和洛匹那韋嗎？
王凌航教授：如果疑似病例合併流感病毒感染，當然用奧司他韋治療，但奧司他韋對新型冠狀病毒感染是無效的。
奧司他韋本質上是神經氨酸酶抑制劑，作用在流感病毒釋放的環境中，流感病毒釋放的神經氨酸酶可以切割呼吸道上皮細胞的神經氨酸，實現脫離原始感染細胞向新的感染細胞感染的過程。奧司他韋是治療流感的藥物，而新冠狀病毒是沒有神經氨酸酶的，所以奧司他韋肯定是無效的。
洛匹那韋在第四版方案中也被提到了，洛匹那韋利托那韋片商品名叫克力芝，可以適用於在當前無特效抗病毒治療藥物情況下。前期有一些臨床觀察顯示出它可能對新型冠狀病毒感染有一定效果。我們可以試用，但不能聯用。洛匹那韋利托那韋片更適用於新型冠狀病毒感染，但是疑似病例還不能確診，不建議盲目地開始治療。
4、輕症病人，奧司他韋和阿比多爾，聯合使用還是更推薦哪種？可用於醫護人員預防嗎？
王凌航教授：奧司他韋是神經氨酸酶抑制劑，主要治療流感，對新冠肺炎無效。阿比多爾是病毒和氣道上皮細胞融合的抑制劑，臨床適應證也主要用於流感，其治療新型冠狀病毒感染沒有臨床證據支持，也沒有循證醫學依據。所以，輕症病人使用奧司他韋和阿比多爾在第四版方案裡都沒有推薦，因此更是完全不推薦醫務人員聯合使用這兩種藥物預防新型冠狀病毒感染。當然，這個季節除新型冠狀病毒感染以外，最重要的疾病負擔是流感，當要鑑別病人到底是流感還是新型冠病毒感染的時候，如果病人感染的就是流感病毒或本身合併流感，使用奧司他韋是有效果的。
【隔離、轉運及出院】
1、門診留觀及居家隔離的標準是什麼？
王凌航教授：門診留觀方面，按照當前的診療方案，疑似病例需要在2個小時內進行網絡直報，然後單間隔離，等待熒光RT-PCR 檢測結果，確定是否是確診病例，或是連續2次核酸檢測陰性便可以排除疑似病例。
如果達不到疑似病例的標準，病人又有相關症狀，就需要居家隔離，但要告知病人一旦有症狀加重的表現就要及時複診。在居家隔離的整個過程中，要做好適當的防護，避免當病理特徵不清晰時成為潛在的傳染源，對周圍人群構成威脅，進行聯防聯控。在醫院，每個病人接診的時間約為5分鐘至10分鐘，短時間內要做出完全符合真相的判斷是十分困難的。而且醫療系統的容量是有限的，不可能把所有疑似病人都隔離觀察出來。所以隔離標準是動態的，暫時隔離不了的病人就需要進行居家自我隔離。
2、基層醫院發熱門診醫生也要自我隔離嗎？
王凌航教授：醫護人員之所以出現這麼多嚴格的防護標準和防護要求，就是因為只要是嚴格按照防護標準和防護要求來進行接診的，那麼和病人之間就是可防護的。在你下班之前去除可能汙染的帽子、口罩、防護面屏；如果有條件洗澡先洗個澡再回家，那你就是安全的。基層醫院發熱門診醫生需不需要自我隔離取決於對自我防護是否標準到位。但是如果是在條件所限、缺少防護設備，接診過程中存在的很大的暴露風險的情況下，回家有感染家人的風險。這種情況下就要考慮具體條件來進行合理的評估。
【院感及防護】
1、發熱門診必須穿防護服嗎？
王凌航教授：發熱門診的醫護人員需要根據不同的任務來進行防護和防護用品的升級。官方文件是指導原則，醫護人員還需要在具體的實施操作過程中注意其他問題。因為疫情的發展，有可能在很多發熱門診的病人中存在新型冠狀病毒感染的病人。當醫護人員高度懷疑他是疑似病例時，就需要進行雙向的隔離：醫護人員最基本的是要戴一次性的標準外科口罩、穿一次性隔離服來進行分泌物阻擋。這裡格外強調的就是醫護人員在採咽拭子的過程中，病人受到刺激會有咳嗽反應，這種情況下需要加上面屏。所以發熱門診醫護人員在任何時候都需要進行防護。防護用品的使用遵循分級、分層次、分任務的、靈活的工作原則。現在很多發熱門診都出現了所有人都佩戴隔離服的情況，這是因為病情發展的速度很快，醫護人員也是儘量地避免在以後的醫療活動受到感染。
2、一線醫護人員如何做好防護？如何消毒日常用品？
王凌航教授：普通門診需要戴帽子和一次性的標準外科口罩來進行防護。醫護人員的吃喝一定要在醫院內部，並且有接診區和醫護人員日常活動的生活區這種分區的管理，不能直接接診完戴著汙染了分泌物的帽子和口罩、在不洗手的情況下直接進入生活區進行吃喝。醫院每天要保證生活區的清潔，先消毒、後製定工作流程。比如，接診結束以後，必須脫掉外面的一層隔離服，脫下N95口罩或外科口罩，再摘去帽子，充分的清潔雙手以後再進入生活區來進行吃喝、進行體力的補充。
病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘可有效滅活病毒。物品表面消毒可以用強力消毒劑（除氯己定不能有效滅活病毒），臨床使用的常用消毒劑都是可以使用的。
（本文由《中國醫學論壇報》劉娟 張麗媛 劉莉麗 高俊瀟整理，王凌航教授審閱；課程策劃：邢英。未經授權，請勿轉載。）
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