今天繼續給宅在家裡的小夥伴們講點簡單CT片，等到某一天，你能通過一張片子分辨出肺結核和肺癌，沒準會讓身邊人大讚不已，興趣是最好的老師。

說起肺結核灶，很多醫生也頭疼，瞧著有分葉毛刺，按照肺癌動了手術，結果切下來是個陳舊性肺結核；還有的瞧著像肺結核，結果手術病理是肺癌，叫人後怕不已，幸好手術了。

沒辦法，很多醫生把肺結核稱作“妖”，結核桿菌與身體免疫力在肺臟大戰三百回合之後，就像真假美猴王，會把戰場搞出72種變化，有的像肺炎、有的像肺癌。

我們看幾張CT圖片，看看唐三藏遇上真假美猴王，緊箍咒是如何失效的

在我們這個星球上，大約1/4的人口潛伏有結核菌感染，其中大約3~5%的潛伏性感染者在其一生中會發展為活動性結核病。超過80%的為肺部病變，約20%的病人發生肺外結核（比如腸結核、骨結核、腎結核），但在免疫抑制人群比如艾滋病患者、長期營養不良的人中，超過50%的病例可發生肺外結核。

我們關注新聞，有時會看到某高校高三學生髮生肺結核，之後感染身邊的同學，就是高三學習壓力大，睡眠不足免疫力下降，由潛伏性感染髮病所致。有些結核灶酷似肺癌。

上面這位78歲老爺子，胸部CT發現左上肺團塊影，形態不規則，邊緣有毛刺和胸膜牽拉，沒有鈣化和空洞形成，病人經濟條件還好，直接花幾千塊做了PET-CT，顯示病灶內高濃聚（左下圖黃白色區域），在多家醫院診斷為肺癌，準備手術切除。

這個病例提醒我們，PET-CT（派克）對於判斷某些病灶的良惡性並不具明顯優勢，不過它對評估腫瘤的分期很有價值，可以手術前排查有無全身播散。

相信只憑這些資料，任何醫生都不敢排除肺癌。這時候該怎麼辦呢？

病人的兒子帶著片子去找了黃教授會診，黃教授建議先做個增強CT，看看病灶內有無血供。

1.陳舊性結核灶裡面的血管會被結核桿菌破壞掉，增強掃描是不強化的（活動期可見強化，多為包膜樣強化）；

2.如果是肺癌，裡面會有雜亂血管滋養癌細胞，增強CT多呈現輕中度不均勻強化，通過測量CT至可以明確。

老爺子後來預約了增強CT，顯示病灶沒有強化，動脈期和靜脈期病灶密度沒有增加，說明高密度的造影劑隨血液循環過來後，進不去病灶內部，裡面沒有血管，提示為陳舊性肺結核。

為求萬全之策，又做了經皮肺穿刺，證實為陳舊性肺結核，沒有癌細胞，老人避免了手術創傷。嗯，也省了一筆錢。

這個病例告訴我們，當從形態特點上無法鑑別肺結核與肺癌時，增強CT有時會提供有價值線索。

除了增強CT之外，觀察圖像細節，也能發現不同之處

觀察CT圖片，細節為王，壞人做壞事，總會露出一些蛛絲馬跡，我們要像高明的偵探一樣，用放大鏡找出這些細節做統一彙總，才能無限接近真相。肺結核的普通CT片，要重點觀察兩個部分：內部特點和外周變化。

（一）肺結核與肺癌的內部特點

重點觀察鈣化和空洞。

1.鈣化的意義：

肺癌的生長週期比較短，很少發生營養不良性鈣化，據統計，周圍型肺癌只有約3%可見鈣化（小細胞肺癌要高一些），即使發生鈣化，通常密度也比較淺淡；而肺結核和其他一些良性病灶常見鈣化。

所以專業醫生總結：小於2釐米的肺結節，如果見到鈣化，基本都是良性。

我們舉例說明：

這是一位50歲男子，胸悶體檢發現左肺尖小結節灶，形態不規則，邊緣有胸膜牽拉，害怕是小肺癌，結果縱隔窗發現密度很高，隨訪3年無變化，考慮陳舊性肺結核灶。這種的就沒必要手術和穿刺了。

2.空洞的意義：

肺癌和肺結核的空洞都不少見，它們都可以造成內部肺組織壞死、液化，經支氣管排除後就會形成空洞。

但肺結核桿菌及壞死物中含有較多脂質成分（乾酪樣壞死），這些脂肪壞死液化以後，可以與周圍的鈣離子發生皂化反應，形成脂肪酸鹽（肥皂裡主要是脂肪酸鈉，結核乾酪樣壞死病灶裡是脂肪酸鈣），具有清潔功能。

這種結核桿菌製造的小肥皂有親脂端和親水端，親脂端可結合油脂，再通過親水端清洗掉，這也是肥皂去汙的原理。所以結核性空洞裡常常比較乾淨，就像被肥皂水洗過一樣，使空洞壁變得光滑。而且結核桿菌的破壞力很強，壞死常常很徹底。如下圖，內壁光滑的空洞，確診肺結核：

而肺癌空洞通常不規則，癌細胞生長較快，有時會在空洞表面形成一些小突起，稱作壁結節；或者造成空洞內面凹凸不平。如下圖，癌性空洞：

（二）肺結核與肺癌的周圍變化

癌細胞早期一般不亂跑，細胞體量不夠，小股部隊出去的話很容易被免疫細胞滅掉，只能抱團猥瑣發育等長到一定程度再說

而肺結核則不然，它會繁殖，並且比癌細胞快很多倍，它適宜生長溫度為37℃，正好是人體溫度，增代時間大約為14-20小時。而且經氣道吸入的結核菌原本就可以散佈在多個角落，一起繁殖後代，造成病灶多發，所以我們看到結核球的周圍經常有一些衛星灶，可以呈粟粒狀、索條狀、樹芽徵等多種表現，所以我們常說結核灶千變萬化、無所不能。

下圖是一位40多歲的男子，體檢發現右肺腫塊，周圍有多發粟粒狀、小斑片狀影，提示結核球伴衛星灶，他比較緊張，選擇手術切除，病例就是肺結核：

萬物都有規律，重視細節分析就能無限靠近答案！

當然了，某些不典型病灶單純依賴肺部CT是不夠的，要結合病人的症狀、病程、化驗檢查，必要時還要支氣管鏡或者肺穿刺才能確診。很多時候病理才是診斷的金標準。

不過對一些惡性徵象很明顯的病灶，近年來一些專家開始不推薦穿刺取病理了，直接手術更安全，因為有小部分患者會有癌細胞擴散的風險。對小病灶，不以手術為目的，有些專家不推薦穿刺了。但中晚期的即使不手術，有時候也要做，比如需要一定量的標本做基因檢測，指導選擇敏感的靶向藥物，有些藥太貴，不推薦盲吃。

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