李卫国说帕
各位朋友，大家晚上好，很高兴又能在周二的晚上和大家一起讨论有关帕金森的话题。从今天开始我想增加一个一个小的话题，针对于一个典型病人的分析, 给大家做相对深入的分析，因为典型病例往往具有共性，很多帕友都具有相似的症状或者说处于同一治疗过程。我想从典型病例的治疗过程出发，大家可以和自己的症状做一个对照，看看自己和它有没有相似的地方？治疗诊断有没有存在误区？我想通过这种典型病例，可能会给大家带来更深入的一些了解。
今天我先从先从本地潍坊的一个患者入手分析，这是寿光的一个患者，姓丁，男性的68岁，病史是5年。那么他这个病史，因为经常和大家聊这个问题，病史的长短的问题，以及到了是否该手术的一个时期的问题。可能一说5年的这种病史，大家会有一个共同的感觉，是到了药物的蜜月期结束的时候，那么从这个患者来看，他只是在寿光当地就诊过。目前用药的情况是美多芭每次半片，一天4次，但是药效只有三个小时。现在的症状，大家可以对照他的症状，目前是两侧的肢体都有震颤，都有抖的情况，也都有僵直僵硬的情况，目前双手抖得更明显，面部有面具脸，大家都知道是什么情况？脸上表情很少。他感觉虽然上肢抖，但是双上肢的活动能力还可以，那么抖虽然有点碍事，但是还有一定的活动能力。 主要是下肢、两个腿现在强直的非常严重，僵得很严重。现在起步很困难，我们经常讲冻结步态的问题，冻结步态的确是对帕金森病这种致残性相当高。走路也有拖步，起床和翻身都很困难。
那么这种患者往往存在一个什么问题？夜间的问题非常重，翻身困难，夜间僵的也非常明显，因为夜间的药效也达不到。只有美多芭这一种药物，所以达不到夜间整个药物浓度覆盖整个全程的这种效果，他感觉有两个腿没有弹性，也不能伸直，也不能打弯。 他感觉这段时间进展的比较快，为什么？他说春节之前也就顶多是两个月的时间。还能走路，最近这两个月下肢几乎不能动，也不能打弯了，有药效的时候，药物起效了以后，扶着这个东西扶着桌子扶着床，还能站一站，但是也站不稳。他感觉下肢肌肉明显的有萎缩的情况，同时因为这个患者刚开始他提交资料的时候，仅仅提交了一些他感觉影响到了他运动功能的一些症状。后来我就让他补充提交了一些资料，我说你不光是运动功能，因为帕金森病它是很多症状汇集在一起的。
那么你的非运动症状有哪一些？后来他又提交了，他现在除了运动症状非运动症状，主要是白天有发作性的睡眠，他自己说是不定时的睡眠，白天说睡就睡，睡一会可能醒了以后又睡。那么这种发作性睡眠，对于病史比较长的患者来讲，出现的这种概率还是比较多的。他现在存在严重的便秘，最近要好一点。以前是存在严重的便秘，可能将近一个周才解一次大便。那么这种严重的便秘，其实就是典型的帕金森的这种非运动症状的表现。长期的用开塞露，最近好一些。 另外一点就是情绪非常不好，心情经常不好，自己非常难受，也不想活的这种。其实这种我们讲是重度的这种抑郁，伴有这种自杀倾向。他目前想咨询的是什么呢？对于肌张力增高，我们讲的是肌张力增高，他说的这有没有更好的治疗的方法？根据目前的症状，能不能调整药物？看能不能做手术。另外，肌肉强直萎缩，能不能用按摩器来改善症状？他提这几个问题。
那么刚才讲重点，我给他分析一些症状，大家可以对照自己的这个情况来解答。我想首先说的非运动症状，因为非运动症状是看不见摸不着，只有患者能够自己体会到。便秘最近有改善。但是这种便秘往往是今年哪月的？比方说很多患者在出现运动症状之前，可能前两三年甚至说五六年甚至十年就出现了这种便秘的情况，早期觉得可能是个习惯性的问题，并没有在意，慢慢拖的时间长了之后，便秘越来越重，便秘越来越重，也很难解决。 有些患者说的确李教授我也采用你的方法了，说饮食注意，少吃油腻的多喝水、多采用膳食纤维，增加了运动。便秘有改善，原来是五六天一次。现在经过改善之后，经过运动，现在是两三天一次了，比原来的确是改善，但是还没有达到每天都有的情况。其实这种情况说明你通过一些非药物的治疗已经有明显的改善了。 你在长期的保持这种合理的生活习惯。那么未来可能维持到目前的情况，那么我们就觉得这是比较有效了。
另外一方面，情绪非常重要。因为我们也接触过有很多患者来门诊就诊，在就诊的时候，你不问他，他不讲。只是讲晚上翻身困难啊给家里带来多少不便。家里有人常年不能上班，就专门有人专门护理，我说他说都说完了吗？还有其他的情况吗？他说没有了。我说你情绪怎么样？说情绪不好，自己没讲的时候，病人家属就会说，说心情非常不好，怎么说都不高兴，怎么讲也不开心，让他出去非常抝，也不出去，说什么都不想听。弄得的家里矛盾都很重。那么我说还是一个情绪的问题，并不是说这个患者不配合不理解，他的确本身就有这种严重的情绪的症状，而且疲劳感又很重，拉着出去活动的时候，或者说双方讨论一个话题的时候很难进行下去。所以说家里人进行交流的时候，就是家属和患者进行交流的时候，一定先表达出一个意愿，就我知道你情绪不好，但是有一些治疗包括一些谈话都是针对这方面进行的。我们可以进行活动，一定要进行早期的交流，才能达到改善心情的目的。
那么如果单纯通过语言和日常的护理，难以改善怎么办呢？药物治疗，药物必须要在早期就应用到这种情绪精神性异常的这种治疗，尤其是对重度的抑郁一定要应用。那么针对这些药物的采用，我们有很多类的药物针对帕金森的这类的使用，所以大家一定要注意。
这就是一个康复。康复在这儿我想还是给大家再聊一下。我们最近的一些指南，应该说大家对指南包括最新的治疗方法都非常关注和关心。那么去年19年，加拿大出了一个新的帕金森的相关的一些指南，针对于他的一些前期症状，包括一些运动功能，包括一些诊断，出了一些新的指标。那么这个指南和以前并没有说一些本质的区别，只不过它增加了一些比较细的项目，对一些前期的一些诊断，包括一些治疗，有一些调整，调整幅度并不是特别大。那么对于运动症状，我们讲刚才寿光患者着重提出来运动症状是怎么来调整？结合原来的手术指南的一个标准，就什么样的患者？这是2016年的这种手术的指征。手术指征2016年的时候，其实我们讲它这个标准相对来说已经是往前提了。患病4年以上在最近出现了一些运动并发症，或者是预示到在长期用药物没法长期控制这种运动并发症。那么在药物的开期，就是在用药物有效的时期能达到2.5级，其实就是在早期的时候，那么就可以考虑进行DBS手术。
那么这种手术时机的往前提，其实是为了什么呢？是为了更好的保留这种帕金森患者的运动功能。 因为不管是从2016年来看也好，还是2019年这种指南也好，都发现一个共同的问题，病程越短的，越年轻的这种患者，那么比病程长的年龄越大的患者，在手术中间改善的更多。也就是说手术越年轻的病史越短的时候做越好。那么病史越长，年龄越大，手术能不能做也能做，但是它改善的程度就不如病史短的时候，要改善的效果好。所以不管哪一个年龄段，只要是确诊了，帕金森病，那么在药物出现了运动并发症的时候，还是建议在最早期的时候去做DBS手术。
那么在我们中心就在我这儿做的手术，我亲自做的这几百例手术中间也是有同样的这种趋势。同样的这种体会和指南这种取舍的体会是完全吻合的。这是我们在手术之前做评估的重要的方面。另外，今年的一些新的这些指南，虽然说是新，但是内容并不完全是新的。其实有一部分是重复了以前的一些指南的问题。比方说 DBS手术对运动的波动和运动的并发症，包括异动，这个是有效。另外，我们对手术靶点的选择，很多患者了解比较多，说我做STN那个还是我做CPI能不能有效？其实这两个靶点对患者应该说效果都差不多。还有一种对于这种严重震颤的情况，就严重的致残性的这种以震颤为主的患者，我们主张早期手术，那么早期手术对患者这种震颤有明显的改善，而且改善的这个效果是非常好的。那么这是今年的这些指南的内容。那么还有另外一点强调的是什么呢？手术之前我们会做一些评估的内容。就针对于对多巴胺，就是我们讲是日常大家用的药物，美多芭也好，息宁也好，对这个药物的反应性怎么样？如果对于这个药物非常敏感，就来吃药，效果很好。那么就可以预示着患者的术后效果是非常理想。那么这个是药物的反应性，也可以作为一个预测手术的因素。
那么今天就说到这儿，分析寿光患者，说目前能不能做手术，目前来讲是应该做手术的，因为理由有以下。第1个，药效时间明显变短了，就明显出现剂末效应了。只有三个小时，而且呢，目前冻结步态非常严重，几乎是不能走路。那么已经不是说帕金森病的分期的2.5期、3期了，已经到了4期的程度了。那么这种情况下，其实已经到了帕金森病的一个晚期的情况，我觉得还是尽量的尽早的去做手术。这是一方面，在做手术之前，还要到门诊做一个评估，这是一方面。另外一方面患者的药物的使用还是比较单一。那么目前在手术之前，在看完门诊之后，我想还是应该再增加一些受体激动剂也好，当然单胺氧化酶MAO-B抑制剂也好，这些药物还是应该再增加。
目前做手术的等待的时间相对还是比较长的，因为常年在我这做手术一般要等40~50天左右，一个半月左右，今年又碰上一个特殊时期，在一星期间，虽然是目前的全省没有新增的这种病例，但是大家一定不要掉以轻心，在医院里我们也是全力应付。目前大家还是处于一个非常严格的状态。那么收治病人包括都非常严格，把控的也非常严格，所以等待的周期要长。所以如果大家是需要做手术，那么今天来门诊做手术的患者光住院票就开了将近10个，那么这些病人需要等待的时间的确相对是比较长，那么累积起来这些病人可能都会等一个半月甚至是两个月左右，所以尽量不要往后拖。 因为排队的确是大家都很着急，那么目前来讲的话，我还是建议寿光的老丁还是应该再增加一些受体激动剂，不管是森福罗，还是泰舒达，那么先增加一种看一下，但是增加的时候一定从小剂量开始，那么泰舒达可以使用1/4，森福罗可以使用半片在餐后服用。一天可以使用三次，看一下改善的情况。另外情绪不好，心情绪不好这些，也可以使用舍曲林等药物来改善这种情绪。改善情绪之后，我们在入院的时候还有一个精神量表，包括抑郁量表，包括认知、评分，看看能不能达到手术的这种预期。今天因为第1次做一个这种典型病例的筛选的，所以讲的相对比较多。
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