今天分享兩個病例，簡單的總結便是一件是開心的事，另一件是傷心的事。給還在與病魔作鬥爭的結直腸癌患者和家屬作為參考。
先說開心的事：去年清明節一個直腸癌IVa期的病人，今天來複查PET/CT身體裡看不到腫瘤了，腫瘤標誌物也恢復正常，能吃能喝沒什麼不舒服，整個人胖了四十斤，恢復到發病前幾年的水平，大小便正常。真的很開心。
該患者是一位72歲的老年男性，一直以來身體都沒什麼毛病，因為反覆拉肚子、肚子脹，有時大便困難，按胃腸炎在當地醫院治了一個多月沒好轉，轉到我這裡。我看他肚子稍微有一點脹而已，摸肚子時下腹部感覺摸到腫物但不是很明顯，以為摸到大便。問他多久沒大便了。他說前兩天還有。經常有便秘嗎？回答：有，最近上廁所感覺不太順。我：大便有沒有變細？他：沒注意看，應該有時候細，有時候正常吧。我：最近吃東西胃口好嗎？他：不好，都吃不下，這一個多月來瘦了好多。後面的問診沒什麼異常。就給他肛門指檢，手指剛伸進去就摸到一腫塊，推不動，表面粗糙不平，退出來手套沒有染血。心想直腸癌跑不掉了。對他說，你肛門裡有個東西，具體是什麼現在還不清楚，你現在的問題就是它造成的，需要住院治療，具體治療方案檢查清楚後再一起商量。
因為他是用車送上來的，雙腿乏力很明顯，對於收入院沒什麼異議，相反很樂意，可能是在下面折騰太久了都治不好反而一天天加重。我私下對他兒子說，你老爸基本可以確定是直腸癌，腫瘤很大，要住院做手術，而且是必須做，無論良性還是惡性，也無論它是否有轉移，因為腫瘤造成了腸梗阻，很快腫瘤就會把腸道給徹底堵死，不做手術最多活一個星期。做完PET/CT一看腫瘤從乙狀結腸直腸交界處一直到距離肛門4cm左右，呈環形侵犯，腸外的淋巴結腫大，盆腔後壁顯示增強信號，考慮有盆腔轉移，好在肝臟和肺部還沒發現轉移。按規範還是給他做了一個電子腸鏡，看到腫瘤環腸腔突出來生長，中間還有個小通道，但鏡子過不去，取了一點標本快速冰凍，確診了。先說好，這個手術主要目的是造瘻解除腸梗阻，盡最大努力把直腸腫瘤切除乾淨，但是後盆腔轉移沒法搞，肯定會大出血，要命的是沒法止。同意。當時他是週五下午快下班才來的，當晚檢查就急診做完了，原本打算等到下週一排第一臺做。
原因有四：一、病人沒有明顯的腹脹，也沒有壓痛，不需要急著去做手術。二、結直腸手術不吃瀉藥、不灌腸，腸道不乾淨是做不了腸道吻合的，只能做造瘻，要不會漏。這個病人雖然術中吻合起來的機會很小，但準備好總沒錯，萬一有機會吻合那對患者來說手術後生活質量就很高了，對他心理打擊也小，而且他說前兩天還有大便，當天還有放屁，應該是不完全梗阻。三、當天做也是半夜12點以後，大家忙了一週實在太累，休息一下。太晚做手術也不安全。四、病人入院的時候嚴重的水電解質紊亂，低鉀、低鈉、低鈣，低蛋白，還有肺炎，這時候做手術太危險，先糾正水電解質紊亂、補充白蛋白、抗感染，好轉後更安全。
但沒想到星期天早上查房發現肚子就鼓起來了，心率也開始加快，有低燒，37.8℃，這明顯是感染性休克，拖下去就沒命了，馬上急診安排手術。開腹後一探查，我的媽呀，結腸裡是大便，腫瘤很大，輕輕壓一下就破了，和後盆腔有點粘連，還能分離，但後盆腔摸上去非常硬，根據經驗有侵犯，取了點病理後來也證實有。把腫瘤切除，後盆腔不敢去動，一動就下不來臺，接著去把結腸裡的排出來，做造瘻結束手術。問題來了，大便很硬，手都捏不扁，肯定積累在裡面10天以上，要不然不可能積累那麼多那麼硬，那味道、那手感，噢！酸爽，實習生當場就吐了。就像我們過年做的豬血腸變冷變硬後，我們再用力把裡面的東西一點一點攆出來，又不能太用力怕腸子破，腸子本身就很脆，水腫的腸子更脆，一不小心就撕裂，那天我們花了4個多小時才排完，整個手術5個半小時，原本計劃1個小時內搞定的，全花在排便上了。術中放了雷替曲塞化療。手術後切下來的直腸送病理檢查提示侵犯到腸外了，腸外面有癌結節，找出17枚淋巴，14枚有轉移。感染比較重，術中生命徵也不穩定，手術後就轉去ICU了。在ICU也是經歷了九死一生，住了十二天才出來。術後還出現了腹壁切口疝感染，不過病人精神面貌一天天好轉，吃東西越來越多，人也有力氣了，大小便正常。腹壁傷口感染雖然不是什麼大問題，但是非常麻煩，每天需要換藥把壞死的組織清掉，讓新鮮肉芽唱出來，很花時間，就處理這個傷口病人多住了兩個星期，順便化療一次就出院了。用的是奧沙利鉑加卡培他濱。叫三個星期後再過來化療。我們一般不接化療的，術後都叫去腫瘤科。經過一個月的相處覺得病人還有家屬很好，醫從性很好，雖然大家身體上都很累，但心裡舒服。手術後我們徵求家屬的意見後告知病人病情，病人坦然接受，心態非常好，印象非常深刻。出院後第二天還給我們送來錦旗。但不知道為什麼後面他不來化療了，打電話問他說想等身體養好一點再去，以為他們是覺得這裡花費太高，就建議他來這裡不方便，去當地也行化療藥物都一樣。後來又電話回訪了兩次，都答應得好好的但也沒去。之所以這麼關心他，一是他的病情不化療肯定很容易復發，二是病人和家屬確實很好，想讓好人活得久一點。再後來就很忙很忙，就忘了，也以為他不行了，不敢打電話，怕傷心。
沒想到昨天突然過來找我，開始都沒認出來，因為以前來的時候頭髮是花白的，現在是黑色了，人也變胖了，是通過聲音判斷出他，很意外，和他聊了很久，精神非常好，要是不知道他過去做過手術，光從外表看你是看不出他做過手術而且差點沒挺過來。除了造瘻，一切都恢復到以前了，幹活也有力氣。看到自己曾經的病人恢復這麼好，真的好高興。影像除了我們反覆看，我要放射科的幾個大佬也反覆看，確保沒有遺漏，還是不放心私底下讓放射科再用256排的CT在掃一遍，但不留底，留底就要錢了，結果也沒問題。放心了。所以說我們千萬不要輕言放棄，也許幸運就降臨在你身上。
傷心的事是一個67歲的左半結腸癌病人，18年12月做的手術，術後病理也是腫瘤侵犯到腸外，21枚淋巴結，有5枚轉移，其他地方PET/CT沒發現有轉移。也是腸梗阻進來急診做了腫瘤切除，結腸造瘻，很快就恢復出院了。原本是不用做造瘻的，但病人死活不肯做手術，自己跑回家了，過了半個月拉不出肚子脹得睡不著覺了才過來，還是不願意做手術，最後和家屬一起坑蒙拐騙，說我們先開個小洞進去看看裡面是什麼情況傷口很小，才願意做。但一般情況要比前面那個病人好很多，他做完手術第4天就出院了，術後身體恢復得也很好。我要求他術後三個星期去化療。但病人去化療一次後就不去了，一到時間就跑出去躲到晚上才回家，就是不想去醫院，說恢復得好好的幹嘛要去醫院受罪。經常拉起衣服讓他老伴看肚子上的傷疤和造瘻袋，經常責怪家人騙他，家人也拿他沒辦法，我們打電話他都不接。
就一直拖到去年11月份，不知怎麼就同意來了，看他走路說話都很正常，以為沒什麼大問題。結果複查CT一看，肝臟和肺部、肋骨已經出現了轉移，做化療後回家，反覆叮囑一定要按時來化療。很可惜，但也只能這樣了。回家10多天家屬過來說病人感覺右側頭痛，每天發作一兩次，晚上睡不著，但不是很痛，問我能不能提前過來住院治療肚子痛還有打營養針。我判斷腦轉移了，有個空床後就通知他過來住院，安排一個頭顱核磁共振，結果右側大腦基底節有兩個很大的轉移瘤，左前顳葉，小腦也有轉移瘤。再詳細問病人頭痛情況，說最近頭痛越來越頻繁，有時走路往後仰。這是最要命的，叫家屬到醫生辦公室，讓他們準備後事，因為隨時有腫瘤壓迫導致顱內壓升高形成腦疝，腦幹生命中樞受壓心跳呼吸驟停死亡。不要看他現在還能走，能吃能喝，過幾天就走不了了，接著是長時間嗜睡昏迷，然後顱內壓升高形成腦疝死亡，或者各個器官衰竭死亡，一身的炸彈就看哪個先爆炸。我是看他一步步走向生命終結的，來時一般情況還可以，止痛、脫水降顱壓後疼痛很快緩解，但只是緩解兩天，之後就反覆發作，痛起來就用手一直打自己的頭，打止痛針能緩解。左側肢體肌力每天都在下降，一週後就起不了床，右側肌力正常，左側大概III級，2周後左側肢體就動不了，第三週說不了話，人還是清醒的能吃東西，右手還能配合，第四周開始出現嗜睡，還能叫醒，慢慢的睡覺的時間越來越長，不過生命體徵一直正常，週一心率開始逐漸加快，七十幾，到八十幾，九十幾，一百零幾，其他指標還是正常的，但心率每天都逐步加快，想盡辦法都沒效果，那就是兩三天的事了。今天早上心臟突然就停掉了。沒有搶救，家屬很平靜，這次住院只是讓他最後的日子沒那麼痛苦而已，入院的時候已經和家屬充分溝通了，而且住院期間也反覆交流，他們心裡已經早做好準備。現在走對病人，對家屬，對我們都是一種解脫，病情逆轉不了生活質量很差，活著就是受罪，家屬輪流照顧也盡了最後的孝心，再繼續下去家人可能就開始麻木了，醫務人員也是這樣。可以說住院的目的達到了，他沒有像其他終末患者一樣每天痛的死去活來，嗎啡、杜冷丁都堅持不了1小時。而他沒有，痛的時候大一針曲馬多一整天都不痛。如果他能按時去化療會不會是另一種結果呢？我不知道。內心比較偏向好的結果，畢竟像第一個病人的幸運患者是少數，正是覺得他有機會，所以面對這種結局我覺得傷心難過。
患者的每一個結局也許也和他本身有關，第一個患者能坦然接受自己的疾病，勇敢面對，而第二個從始至終都很抗拒，家屬也不敢告訴他是什麼病，怕他嚇死，病人就這麼稀裡糊塗的走了。他入院前一天還去釣魚。不禁問自己，作為醫生我怎樣做才更好？
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