冠心病患者,阿司匹林和他汀類藥物幾乎是終生服用的。服用他汀類藥物其中一個目的是為了降低低密度脂蛋白(LDL),但是有相當一部分冠心病患者,
面臨這樣的問題:儘管服用了很長時間的他汀藥物,但是LDL就是無法達到目標值。也有一些網友問過我,無法達標要怎麼辦,今天在這裡就跟大家科普一下。為什麼死盯住低密度脂蛋白(LDL)不放,LDL達標有什麼好處?
- 冠心病產生的病理基礎就是動脈粥樣硬化的產生,而LDL是導致動脈粥樣硬化最主要的原因。LDL在冠心病的發生發展中起著核心作用。
- 國內外大量研究表明,無論採取什麼樣的措施和方法,只要把LDL降下去,就可以穩定、延緩和使動脈粥樣硬化發生逆轉。同時有研究表明,他汀治療後,LDL每下降1mmol/L,主要心血管事件(包括心梗、嚴重心律失常、心衰等)風險下降20%,全因死亡率下降10%。
針對不同人群,不同疾病的LDL標準又是多少
因為LDL主要導致心血管疾病(CVD),包括冠心病、腦梗死等等。因此,針對不同的人,LDL要降低到多少,主要看這個人心血管風險怎麼樣,是極高危、高危、中危、還是低危。危險程度不同,LDL要求的標準也不一樣。以下分類標準主要依據2019年ESC/EAS《血脂異常管理指南》
一、極高危患者的標準(滿足下面任意一條即為極高危)
1、有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)記錄(包括臨床確診或影像學檢查明確證實)。
- ASCVD包括:既往發生過急性心肌梗死或不穩定型心絞痛、穩定型心絞痛;心臟做過支架手術或冠脈搭橋;發生過腦梗死和短暫性腦缺血發作以及有外周血管疾病。
- 影像學檢查明確證實的ASCVD:比如冠狀動脈造影或 冠脈CTA掃描(多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動脈>50%狹窄)或 頸動脈超聲顯示明顯斑塊。
2、糖尿病伴靶器官損害
- 糖尿病靶器官損害包括:微量白蛋白尿、視網膜病變或神經病變等
- 糖尿病伴有3個以上的主要危險因素
- 1型糖尿病,患病時間>20年
3、重度慢性腎臟病
- (估計的腎小球濾過率)eGFR <30 mL/min/1.73 ㎡
4、10年致死性心血管疾病風險估計:SCORE≥10%
5、家族性高膽固醇血癥伴有ASCVD或其他主要風險因素
二、高危患者(滿足下面任意一條即為高危)
1、單項風險因素明顯升高
- 比如:TC>8mmol/L(>310mg/dL),LDL-C>4.9mmol/L(>190mg/dL),或血壓≥180/110mmHg
2、無其他主要風險因素的家族性高膽固醇血癥患者
3、無靶器官損害的糖尿病,或者糖尿病病程≥10年
4、重度慢性腎臟病
- (估計的腎小球濾過率)eGFR: 30-59 mL/min/1.73 ㎡
5、10年致死性心血管疾病風險估計SCOR: 5%—10%之間
三、中危(滿足下面任意一條即為中危)
1、糖尿病病程 <10年;無其他風險因素的年輕患者(1型糖尿病 < 35 歲;2型糖尿病< 50 歲)
2、10年致死性心血管疾病風險估計SCOR: 1%—5%之間
四、低危
10年致死性心血管疾病風險估計SCOR小於1%
備註:10年致死性心血管疾病風險估計怎麼估計呢?在這裡提供一種方法:如下圖所示
這張圖怎麼用呢?舉一個例子來說明:
男性,56歲,高血壓患者,收縮壓最高170,有糖尿病,吸菸,身高1.7米,體重75kg,總膽固醇(TC)6.0mmol/L
第一步:先評分
- 男性,56歲,4分
- 收縮壓最高170,5分
- BMI=體重(Kg)/身高的平方,高患者BMI=75÷1.7÷1.7≈26;1分
- 總膽固醇>5.2mmol/L;1分
- 吸菸,2分
- 糖尿病,1分
第二步:計算總得分 14分
第三步:根據總得分,查10年CVD絕對危險,27.7%
第四步:根據年齡分組,查相同年齡10年CVD平均危險為3.6%,最低危險為1%。
總結:該患者10年CVD絕對危險27.7%,相對於同齡人,發生CVD的風險是平均水平的27.7÷3.6=7.7倍;是理想水平的27.7倍。
五、根據危險分層,LDL降低到多少
- 極高危患者:LDL<1.4mmol/L(55mg/dl)且降幅>50%
- 高危患者:LDL<1.8mmol/L(70mg/dl)且降幅>50%
- 中危患者:LDL<2.6mmol/L(100mg/dl)
- 低危患者:LDL<3.0mmol/L(115mg/dl)
降幅≥50%,是什麼意思呢?假設極高危患者原來LDL為2.6,降幅≥50%,則需要降低到1.3。
我們再來看一下,為什麼有一部分人,LDL無法達標呢?
現在降低LDL最主要的,也是對病人最有利的是他汀類藥物。他汀類藥物中,目前用的最多的是阿託伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg。
阿託伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg屬於中等強度的他汀,每天的劑量可以降低LDL 25%-50%。
膽固醇的來源主要有兩條途徑:每天從食物中吸收以及體內自己會合成膽固醇。
舉個例子說明為什麼有的人無法達標
那麼,假設有一個冠心病的病人,他原來的LDL在4.8左右,因為已經明確冠心病了,按照目前最新的標標準,LDL最好降低到1.4以下,但是服用的20mg的阿託伐他汀,就算最多下降50%,LDL還在2.4左右,無法達標。
有的人可能會說,為什麼他汀不加倍使用呢?
- 因為任何一種他汀,劑量加倍後,作用不會加倍,僅僅在原有的基礎上進一步降低LDL,6%左右。但是藥物的劑量加倍,會出現其他問題。一方面,劑量加倍,藥費也是加倍;另一方面,劑量加倍後藥物的不良反應會增加很多,對我們中國人的體質來說,40mg的阿託伐他汀或者20mg的瑞舒伐他汀屬於高強度的他汀,高強度他汀對中國人不良反應比較大。
那麼,LDL無法達標患者,怎麼辦?
目前提倡聯合用藥,來降低膽固醇。目前用來降低膽固醇比較好的藥物有以下三種:他汀類、依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑(PCSK9抑制劑),這三種藥物合成降膽固醇三駕馬車,他汀類是降膽固醇的基石,其他兩種是輔助。
一、三種藥物的作用機理
1、他汀類
他汀類藥物主要是通過抑制體內膽固醇合成的限速酶HMG-CoA,減少膽固醇的合成。
2、依折麥布
依折麥布是膽固醇吸收抑制劑,主要的作用是抑制腸道對膽固醇的吸收。安全性和耐受性都比較好。
3、PCSK9抑制劑
PCSK9抑制劑目前國內上市就只有一種藥——依洛尤單抗。
正常情況下,LDL的降解需要與LDL受體(LDLR)結合,結合之後被細胞吞噬降解,LDL降解後,LDLR重複利用,PCSK9可以和LDLR結合,導致LDLR失去作用,這樣一來LDL降解就減少了,體內膽固醇就高了。而PCSK9抑制劑就是抑制PCSK9的作用。
二、如何聯合進行降血脂
- 他汀+依折麥布
- 他汀+PCSK9抑制劑
- 他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑
- 依折麥布+PCSK9抑制劑
聯合用藥主要有以上四種方法,他汀一種藥能搞定是最好,搞不定的話,先用依折麥布,再搞不定再加PCSK9抑制劑。如果有的患者對他汀反應很大,不能吃他汀,也可以直接用依折麥布+PCSK9抑制劑。
PCSK9抑制劑是一種新型的降脂藥物,國內上市的只有一種——依洛尤單抗(瑞百安)。所以這個藥還是比較貴。另外,這個藥降低膽固醇效果也是槓桿的,在他汀的基礎上,還可以降低LDL達到59%。因此,PCSK9抑制劑相當於核武器的存在。
看一個真實的案例,看一下瑞百安的效果:
77歲老年男性患者,8年前裝過支架,冠脈三支病變。前降支80%-90%,迴旋支70%-80%,右冠60%-70%。前降支裝了1個支架。半年前又出現了勞累後胸痛,過來住院。檢查指標:LDL-C 2.08,按以前的標準,LDL至少達到1.8,說明他一直沒達標。
出院後使用用瑞百安,2019年5月22日開始用,到2019年6月19日複查,LDL-C降到了0.56,下降了73%。
總結:低密度脂蛋白(LDL),作為冠心病患者降低治療的靶點,應該儘量將LDL降低到標準的範圍,單獨他汀不行就聯合用藥。這樣對冠心病的預後有利。有的人如果LDL降的太低了,也不用緊張,目前沒有研究表明,LDL太低會對人體有害。
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